Carta científica
Trombosis portal asociada a lesión de la arteria hepática derecha durante una colecistectomía: indicación infrecuente de trasplante hepático urgente
Portal vein thrombosis associated with right hepatic artery injury during cholecystectomy: An uncommon indication for urgent liver transplantation
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Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de fibromialgia, dislipemia, hipotiroidismo, obesidad y lumbalgia crónica por hernia discal. Es diagnosticada en otro centro hospitalario de colecistitis aguda por criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Se realizó una colecistectomía de urgencias por laparotomía subcostal derecha sin incidencias intraoperatorias. La paciente presentó una tórpida evolución postoperatoria con deterioro general, oligoanuria progresiva, acidosis metabólica y fibrilación auricular requiriendo el inicio de fármacos vasoactivos. Se apreció además una elevación de transaminasas hasta 17.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y un descenso del tiempo de protrombina al 37%. El angio-TC mostró una lesión isquémica de lóbulo hepático derecho (LHD) con trombosis de la rama portal derecha, sin identificarse la rama portal izquierda y arteria hepática derecha (AHD) filiforme. Con el diagnóstico de hepatitis isquémica grave poscolecistectomía y fracaso multiorgánico, se decide traslado a nuestro centro para su tratamiento. Los datos del laboratorio al ingreso mostraron: aspartato aminotransferasa: 6.570<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; alanina aminotransferasa: 5.470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; gamma glutamil transpeptidasa: 540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; bilirrubina total: 3,90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; fosfatasa alcalina: 866<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; plaquetas: 51 10^9/l; y tiempo de protrombina: 42,2%. Se realizó una ecografía Doppler evidenciando la presencia de un hígado heterogéneo a nivel de LHD; trombosis completa de la rama portal izquierda y trombosis parcial de la porta derecha, con AHD permeable, de pequeño calibre y con flujo poco pulsátil. Ante tales hallazgos se realizó una portografía transparietohepática y arteriografía hepática con trombectomia mecánica de la porta derecha e izquierda y angioplastia con catéter balón sobre la porta izquierda. La arteriografía mostró oclusión de la AHD adyacente a <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos con ausencia de hepatograma derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a y b). La ecografía de control a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento objetivó de nuevo trombosis de las 2 ramas intrahepáticas de la porta y parte de la porta extrahepática. Dada la situación de isquemia hepática se decide considerar el trasplante como una opción terapéutica, por lo que se activó el código 0, descartando previamente otras potenciales causas de trombosis portal. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de entrada en lista, se ofrece un donante compatible para el recambio hepático. Durante el acto quirúrgico se confirmó la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">clips</span> quirúrgicos en la AHD, aspecto isquémico del LHD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a) y presencia de un trombo a nivel de la porta principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico patológico del explante informa de la presencia de trombosis portal bilateral completa, con extensión a ramas intrahepáticas más pequeñas. Trombosis de la arteria hepática. Infarto isquémico hepático sin evidencia de hepatopatía de base.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su hospitalización, la paciente no ha presentado complicaciones relacionadas con la cirugía, manteniendo una adecuada función hepática en el momento del alta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresiva implementación en los últimos años de la laparoscopia en la cirugía de la vesícula biliar y la necesaria curva de aprendizaje ha incrementado la presencia de casos relacionados con lesiones iatrogénicas del hilio hepático. A pesar de que existen publicados un mayor número de casos en el escenario de la colecistectomía laparoscópica, estas también ocurren en cirugía abierta. Tal como describen algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, las lesiones vasculares van normalmente asociadas a lesiones de la vía biliar. La lesión única de la AHD, raramente tiene significado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo infrecuente la necesidad de trasplante hepático por lesión exclusiva de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Menos información existe con relación a la lesión de la vena porta, puesto que se trata de una estructura menos vulnerable a la iatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El presente caso clínico incluye la lesión de la AHD junto con trombosis portal bilateral con resultado final de hepatitis isquémica grave y fallo multiorgánico. La hemorragia intraoperatoria en el transcurso de una colecistectomía, en ocasiones conlleva la realización de maniobras quirúrgicas hemostáticas imprecisas que condicionan lesiones iatrogénicas vasculares (especialmente de la vena porta). En general, las opciones terapéuticas para las distintas lesiones vásculo-biliares dependerán de la naturaleza de las mismas y de la repercusión clínica asociada. Ello implica que el tratamiento de lesiones quirúrgicas de la tríada portal debe ser multidisciplinario y realizado en centros con experiencia en cirugía hepática y trasplante. La insuficiencia hepática aguda secundaria a este tipo de lesiones durante la colecistectomía es una complicación muy grave. La indicación del trasplante de hígado urgente en el contexto clínico que acompaña al fallo hepático, consistente en coagulopatía grave e insuficiencia multiorgánica secundaria, es la única terapéutica válida. En este sentido, y a pesar de que la casuística es escasa, así lo han confirmado algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>, siendo de especial interés la serie publicada recientemente por Parrilla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, con relación a las lesiones de la vía biliar. Sin embargo, debido a la gravedad que conlleva tal indicación, esta debe ser valorada cuidadosamente después de realizar un seguimiento clínico continuado para elegir el momento adecuado del trasplante.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El presente trabajo se ha realizado sin apoyos recibidos en forma de becas y no ha sido presentado previamente en congresos.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1796 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 208805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Arteriografía hepática. b) Portografía transparietohepática, ausencia de rama portal izquierda.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AHC: arteria hepática común; AHD: arteria hepática derecha amputada; AHI: arteria hepática izquierda; TC: tronco celíaco; VP: vena porta; VPD: vena porta derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1447 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 215078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Explante hepático. b) Trombo portal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 42 | 10 | 52 |
| 2024 Septiembre | 38 | 5 | 43 |
| 2024 Agosto | 54 | 7 | 61 |
| 2024 Julio | 63 | 5 | 68 |
| 2024 Junio | 50 | 7 | 57 |
| 2024 Mayo | 73 | 17 | 90 |
| 2024 Abril | 37 | 34 | 71 |
| 2024 Marzo | 65 | 18 | 83 |
| 2024 Febrero | 85 | 8 | 93 |
| 2024 Enero | 112 | 28 | 140 |
| 2023 Diciembre | 137 | 28 | 165 |
| 2023 Noviembre | 213 | 27 | 240 |
| 2023 Octubre | 185 | 59 | 244 |
| 2023 Septiembre | 69 | 14 | 83 |
| 2023 Agosto | 80 | 8 | 88 |
| 2023 Julio | 81 | 68 | 149 |
| 2023 Junio | 69 | 4 | 73 |
| 2023 Mayo | 120 | 2 | 122 |
| 2023 Abril | 109 | 7 | 116 |
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| 2023 Febrero | 75 | 6 | 81 |
| 2023 Enero | 70 | 9 | 79 |
| 2022 Diciembre | 80 | 8 | 88 |
| 2022 Noviembre | 91 | 17 | 108 |
| 2022 Octubre | 66 | 16 | 82 |
| 2022 Septiembre | 82 | 29 | 111 |
| 2022 Agosto | 77 | 18 | 95 |
| 2022 Julio | 43 | 16 | 59 |
| 2022 Junio | 32 | 18 | 50 |
| 2022 Mayo | 37 | 17 | 54 |
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| 2022 Marzo | 83 | 13 | 96 |
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| 2022 Enero | 112 | 14 | 126 |
| 2021 Diciembre | 84 | 16 | 100 |
| 2021 Noviembre | 91 | 16 | 107 |
| 2021 Octubre | 95 | 14 | 109 |
| 2021 Septiembre | 81 | 9 | 90 |
| 2021 Agosto | 71 | 14 | 85 |
| 2021 Julio | 41 | 13 | 54 |
| 2021 Junio | 60 | 11 | 71 |
| 2021 Mayo | 67 | 8 | 75 |
| 2021 Abril | 157 | 17 | 174 |
| 2021 Marzo | 71 | 49 | 120 |
| 2021 Febrero | 51 | 34 | 85 |
| 2021 Enero | 67 | 18 | 85 |
| 2020 Diciembre | 57 | 21 | 78 |
| 2020 Noviembre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Octubre | 56 | 13 | 69 |
| 2020 Septiembre | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Agosto | 53 | 11 | 64 |
| 2020 Julio | 71 | 18 | 89 |
| 2020 Junio | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Mayo | 62 | 12 | 74 |
| 2020 Abril | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Marzo | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Febrero | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Enero | 44 | 21 | 65 |
| 2019 Diciembre | 48 | 41 | 89 |
| 2019 Noviembre | 41 | 11 | 52 |
| 2019 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2019 Septiembre | 53 | 17 | 70 |
| 2019 Agosto | 46 | 12 | 58 |
| 2019 Julio | 62 | 26 | 88 |
| 2019 Junio | 102 | 39 | 141 |
| 2019 Mayo | 290 | 85 | 375 |
| 2019 Abril | 87 | 64 | 151 |
| 2019 Marzo | 36 | 5 | 41 |
| 2019 Febrero | 46 | 17 | 63 |
| 2019 Enero | 32 | 6 | 38 |
| 2018 Diciembre | 31 | 28 | 59 |
| 2018 Noviembre | 50 | 23 | 73 |
| 2018 Octubre | 67 | 55 | 122 |
| 2018 Septiembre | 29 | 4 | 33 |
| 2018 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Junio | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Mayo | 21 | 3 | 24 |
| 2018 Abril | 19 | 1 | 20 |
| 2018 Marzo | 31 | 1 | 32 |
| 2018 Febrero | 20 | 1 | 21 |
| 2018 Enero | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Noviembre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Octubre | 22 | 2 | 24 |
| 2017 Septiembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Julio | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Junio | 25 | 10 | 35 |
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| 2017 Abril | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Marzo | 33 | 46 | 79 |
| 2017 Febrero | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Enero | 24 | 3 | 27 |
| 2016 Diciembre | 44 | 9 | 53 |
| 2016 Noviembre | 58 | 3 | 61 |
| 2016 Octubre | 59 | 9 | 68 |
| 2016 Septiembre | 54 | 10 | 64 |
| 2016 Agosto | 37 | 10 | 47 |
| 2016 Julio | 28 | 1 | 29 |
| 2016 Junio | 39 | 12 | 51 |
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| 2016 Marzo | 42 | 18 | 60 |
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| 2016 Enero | 23 | 11 | 34 |
| 2015 Diciembre | 22 | 12 | 34 |
| 2015 Noviembre | 31 | 12 | 43 |
| 2015 Octubre | 35 | 7 | 42 |
| 2015 Septiembre | 37 | 12 | 49 |
| 2015 Agosto | 47 | 9 | 56 |
| 2015 Julio | 50 | 8 | 58 |
| 2015 Junio | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2015 Abril | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Febrero | 7 | 5 | 12 |
| 2015 Enero | 77 | 36 | 113 |
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