El trasplante hepático urgente, como indicación terapéutica de una insuficiencia hepática aguda secundaria a lesiones iatrogénicas producidas durante la realización de una colecistectomía, es una opción que se reserva como último recurso dada la trascendencia del procedimiento.
Presentamos el caso clínico de una paciente con una lesión de la arteria hepática y trombosis portal durante una colecistectomía abierta. Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de fibromialgia, dislipemia, hipotiroidismo, obesidad y lumbalgia crónica por hernia discal. Es diagnosticada en otro centro hospitalario de colecistitis aguda por criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Se realizó una colecistectomía de urgencias por laparotomía subcostal derecha sin incidencias intraoperatorias. La paciente presentó una tórpida evolución postoperatoria con deterioro general, oligoanuria progresiva, acidosis metabólica y fibrilación auricular requiriendo el inicio de fármacos vasoactivos. Se apreció además una elevación de transaminasas hasta 17.800U/l y un descenso del tiempo de protrombina al 37%. El angio-TC mostró una lesión isquémica de lóbulo hepático derecho (LHD) con trombosis de la rama portal derecha, sin identificarse la rama portal izquierda y arteria hepática derecha (AHD) filiforme. Con el diagnóstico de hepatitis isquémica grave poscolecistectomía y fracaso multiorgánico, se decide traslado a nuestro centro para su tratamiento. Los datos del laboratorio al ingreso mostraron: aspartato aminotransferasa: 6.570UI/l; alanina aminotransferasa: 5.470UI/l; gamma glutamil transpeptidasa: 540UI/l; bilirrubina total: 3,90mg/dl; fosfatasa alcalina: 866UI/l; plaquetas: 51 10^9/l; y tiempo de protrombina: 42,2%. Se realizó una ecografía Doppler evidenciando la presencia de un hígado heterogéneo a nivel de LHD; trombosis completa de la rama portal izquierda y trombosis parcial de la porta derecha, con AHD permeable, de pequeño calibre y con flujo poco pulsátil. Ante tales hallazgos se realizó una portografía transparietohepática y arteriografía hepática con trombectomia mecánica de la porta derecha e izquierda y angioplastia con catéter balón sobre la porta izquierda. La arteriografía mostró oclusión de la AHD adyacente a clips quirúrgicos con ausencia de hepatograma derecho (fig. 1a y b). La ecografía de control a las 6h del procedimiento objetivó de nuevo trombosis de las 2 ramas intrahepáticas de la porta y parte de la porta extrahepática. Dada la situación de isquemia hepática se decide considerar el trasplante como una opción terapéutica, por lo que se activó el código 0, descartando previamente otras potenciales causas de trombosis portal. A las 48h de entrada en lista, se ofrece un donante compatible para el recambio hepático. Durante el acto quirúrgico se confirmó la presencia de clips quirúrgicos en la AHD, aspecto isquémico del LHD (fig. 2a) y presencia de un trombo a nivel de la porta principal (fig. 2b).
El diagnóstico patológico del explante informa de la presencia de trombosis portal bilateral completa, con extensión a ramas intrahepáticas más pequeñas. Trombosis de la arteria hepática. Infarto isquémico hepático sin evidencia de hepatopatía de base.
Durante su hospitalización, la paciente no ha presentado complicaciones relacionadas con la cirugía, manteniendo una adecuada función hepática en el momento del alta.
La progresiva implementación en los últimos años de la laparoscopia en la cirugía de la vesícula biliar y la necesaria curva de aprendizaje ha incrementado la presencia de casos relacionados con lesiones iatrogénicas del hilio hepático. A pesar de que existen publicados un mayor número de casos en el escenario de la colecistectomía laparoscópica, estas también ocurren en cirugía abierta. Tal como describen algunos autores1,2, las lesiones vasculares van normalmente asociadas a lesiones de la vía biliar. La lesión única de la AHD, raramente tiene significado clínico3, siendo infrecuente la necesidad de trasplante hepático por lesión exclusiva de la misma4. Menos información existe con relación a la lesión de la vena porta, puesto que se trata de una estructura menos vulnerable a la iatrogenia5. El presente caso clínico incluye la lesión de la AHD junto con trombosis portal bilateral con resultado final de hepatitis isquémica grave y fallo multiorgánico. La hemorragia intraoperatoria en el transcurso de una colecistectomía, en ocasiones conlleva la realización de maniobras quirúrgicas hemostáticas imprecisas que condicionan lesiones iatrogénicas vasculares (especialmente de la vena porta). En general, las opciones terapéuticas para las distintas lesiones vásculo-biliares dependerán de la naturaleza de las mismas y de la repercusión clínica asociada. Ello implica que el tratamiento de lesiones quirúrgicas de la tríada portal debe ser multidisciplinario y realizado en centros con experiencia en cirugía hepática y trasplante. La insuficiencia hepática aguda secundaria a este tipo de lesiones durante la colecistectomía es una complicación muy grave. La indicación del trasplante de hígado urgente en el contexto clínico que acompaña al fallo hepático, consistente en coagulopatía grave e insuficiencia multiorgánica secundaria, es la única terapéutica válida. En este sentido, y a pesar de que la casuística es escasa, así lo han confirmado algunos autores6–9, siendo de especial interés la serie publicada recientemente por Parrilla et al.10, con relación a las lesiones de la vía biliar. Sin embargo, debido a la gravedad que conlleva tal indicación, esta debe ser valorada cuidadosamente después de realizar un seguimiento clínico continuado para elegir el momento adecuado del trasplante.
El presente trabajo se ha realizado sin apoyos recibidos en forma de becas y no ha sido presentado previamente en congresos.
