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Original
La resonancia magnética y el índice MaRIA en la valoración preoperatoria de la enfermedad de Crohn ileal
Use of magnetic resonance index of activity (MaRIA) in the preoperative assessment of small bowel Crohn's disease
Salvador Pous-Serranoa, Matteo Frassona,
Autor para correspondencia
dr.frasson.matteo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Pàmies-Guilabertb, Polina Rudenkob, Icíar Puchades-Románb, Belén Beltránc, Pilar Nos Mateuc, Eduardo García-Graneroa
a Departamento de Cirugía General, Unidad de Coloproctología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, España
b Departamento de Radiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, España
c Departamento de Gastroenterología, Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Esto permitir&#225; aplicar el tratamiento m&#225;s eficaz en cada caso y reducir&#225; los efectos secundarios&#44; las complicaciones posquir&#250;rgicas y los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Las lesiones inflamatorias pueden mejorar principalmente con el tratamiento m&#233;dico&#44; al contrario de lo que ocurre con las lesiones con un componente fibr&#243;tico grande&#44; donde est&#225; justificado un abordaje m&#225;s agresivo&#44; como la dilataci&#243;n endosc&#243;pica o la cirug&#237;a&#46; Se necesita una herramienta que nos permita identificar con precisi&#243;n el componente inflamatorio o fibr&#243;tico de una lesi&#243;n&#46; Existen muchos estudios que intentan vincular los hallazgos de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con la actividad y la gravedad de la EC&#46; Entre las variables que se eval&#250;an en los estudios se encuentran&#58; grosor parietal&#44; realce parietal&#44; existencia de estenosis luminal&#44; &#250;lceras&#44; edema &#40;signo objetivo&#41;&#44; hipervascularizaci&#243;n &#40;signo del peine&#41;&#44; linfadenopat&#237;a&#44; abscesos&#44; f&#237;stulas&#44; proliferaci&#243;n fibroadiposa&#44; dilataci&#243;n retr&#243;grada&#44; im&#225;genes por difusi&#243;n&#46; Se han descrito varios &#237;ndices radiol&#243;gicos basados en estos hallazgos para evaluar la actividad y la gravedad de la EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4-19</span></a>&#46; Uno de los m&#225;s conocidos es el &#237;ndice de la actividad inflamatoria por RM &#40;MaRIA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">magnetic resonance index of activity</span>&#41;&#44; creado por Rimola et al&#46; y validado externamente por ellos mismos en 2011&#44; que muestra una correlaci&#243;n &#243;ptima con el &#237;ndice de gravedad endosc&#243;pica de la enfermedad de Crohn &#40;CDEIS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Crohn&#39;s disease endoscopic index of severity</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el MaRIA todav&#237;a necesita validaci&#243;n externa ya que la correlaci&#243;n con los hallazgos patol&#243;gicos a&#250;n es poco segura&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la precisi&#243;n del MaRIA para establecer de manera fiable el grado de inflamaci&#243;n de las lesiones de la EC ileal&#44; mediante el estudio anatomopatol&#243;gico de muestras quir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es una serie prospectiva de casos que incluye a 35 pacientes consecutivos con enfermedad de Crohn yeyunoileal&#44; que necesitaron cirug&#237;a a causa del fracaso terap&#233;utico o por complicaciones&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; una exploraci&#243;n por RM en los 3 meses anteriores a la cirug&#237;a &#40;un mes si el paciente hab&#237;a recibido tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos que act&#250;an contra el factor de necrosis tumoral &#91;anti-TNF&#93;&#41;&#46; Ya se ha publicado un suban&#225;lisis de la presente serie de casos que compara los hallazgos por RM y los hallazgos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de &#201;tica del Hospital aprob&#243; el protocolo del estudio&#46; Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de enfermedades</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostic&#243; EC seg&#250;n los criterios de Lennard-Jones&#44; tras excluir causas infecciosas&#44; isqu&#233;micas o vasculares&#44; neopl&#225;sicas o act&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron por edad en el momento del diagn&#243;stico&#44; ubicaci&#243;n de la enfermedad y comportamiento de la enfermedad&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se utiliz&#243; el &#237;ndice Harvey-Bradshaw para describir la actividad cl&#237;nica de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una colonoscopia preoperatoria a todos los pacientes para excluir la afectaci&#243;n del colon y&#44; en la medida de lo posible&#44; tomar una muestra para biopsia del &#237;leon terminal&#46; Todas las decisiones sobre la estrategia terap&#233;utica se tomaron en una reuni&#243;n de equipo multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Enterograf&#237;a mediante resonancia magn&#233;tica &#40;ERM&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones de ERM se realizaron de acuerdo con un protocolo cl&#237;nico estandarizado en un esc&#225;ner 3T &#40;GE Medical Systems&#44; Milwaukee&#44; Wisconsin&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Los pacientes permanecieron en ayunas por lo menos durante 6 h antes de la t&#233;cnica y despu&#233;s ingirieron 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de una soluci&#243;n de manitol al 5&#37; 45 min inmediatamente antes de la exploraci&#243;n para distender el intestino delgado&#46; Para reducir el peristaltismo intestinal&#44; se administraron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de butilbromuro de hioscina por v&#237;a intravenosa &#40;IV&#41; &#40;Buscopan&#59; Boehringer Ingelheim&#44; Ingelheim&#44; Alemania&#41; antes de iniciar el estudio y se administraron otros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg antes de administrar el bolo de contraste&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron exploraciones din&#225;micas multifase con aumento de contraste &#40;secuencia LAVA-XV&#41; en el plano coronal antes y a los 35&#44; 70&#44; 120 y 420 s despu&#233;s de la administraci&#243;n IV de gadobenato de dimeglumina &#40;Multihance&#59; Bracco Diagnostics Inc&#46;&#44; Mil&#225;n&#44; Italia&#41;&#46; Se administraron 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de gadobenato de dimeglumina a una velocidad de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;s con un inyector el&#233;ctrico&#46; Las im&#225;genes se obtuvieron en dec&#250;bito prono&#46; Las secuencias y los par&#225;metros del protocolo de ERM se describen en publicaciones previas de los mismos autores &#40;Supl&#46; 1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Postratamiento de datos de la ERM din&#225;mica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captaci&#243;n de contraste se analiz&#243; en cada secci&#243;n del intestino delgado afectado&#46; Se colocaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; en el grosor de la pared intestinal con el mayor aumento de contraste durante 70 s despu&#233;s de la inyecci&#243;n de contraste y otras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ROI se colocaron de manera predeterminada antes del contraste &#40;en el mismo lugar&#41; para calcular el aumento relativo del contraste &#40;ARC&#41;&#46; Los di&#225;metros de las ROI siempre tuvieron el mismo tama&#241;o y se incluyeron&#44; al menos&#44; las capas intestinales mucosa&#47;submucosa y muscular &#40;Supl&#46; 2&#41;&#46; El valor del &#237;ndice MaRIA se calcul&#243; tras aplicar la f&#243;rmula publicada por Rimola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;MaRIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grosor parietal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edema<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ulceraci&#243;n&#41;&#44; que incluye los siguientes par&#225;metros&#58; ARC&#44; grosor parietal y existencia de edema y &#250;lceras&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cuantitativa del engrosamiento intestinal se midi&#243; en secuencias 3D potenciadas en T1 &#40;LAVA-XV&#41; despu&#233;s de la inyecci&#243;n de contraste&#46; Tambi&#233;n se obtuvieron y se registraron los siguientes par&#225;metros cualitativos&#58; existencia de edema parietal &#40;hiperintesidad en secuencias potenciadas en T2 de la pared intestinal en relaci&#243;n con la se&#241;al del m&#250;sculo psoas&#41; y existencia de &#250;lceras profundas &#40;depresiones en la superficie de la mucosa&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las im&#225;genes fueron evaluadas por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radi&#243;logos con experiencia en im&#225;genes del abdomen&#46; En caso de desacuerdo en los par&#225;metros utilizados para calcular MaRIA&#44; se realiz&#243; una evaluaci&#243;n final de la imagen por consenso&#46; Los datos cl&#237;nicos y de laboratorio se ocultaron a ambos radi&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Informe de cirug&#237;a y anatomopatolog&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las secciones intestinales resecadas se les realiz&#243; un examen anatomopatol&#243;gico que indicaba el n&#250;mero y la ubicaci&#243;n de las lesiones&#44; y especificaba su distancia desde la v&#225;lvula ileocecal&#46; Durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se localizaron las lesiones previamente identificadas por ERM&#46; Aquellas que no fueron confirmadas durante la cirug&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; o no fueron identificadas por ERM &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; se excluyeron del an&#225;lisis&#46; Al realizar la estenoplastia&#44; se obtuvieron muestras completas de pared para un estudio histol&#243;gico&#46; Miembros de la Unidad de Cirug&#237;a Colorrectal operaron a todos los pacientes siguiendo criterios quir&#250;rgicos estandarizados&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de la ERM se ocultaron a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anatomopat&#243;logos experimentados&#44; que est&#225;n especializados en enfermedades del aparato digestivo y forman parte del equipo multidisciplinario para el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino&#44; cuando evaluaban todas las muestras&#46; En caso de desacuerdo&#44; la evaluaci&#243;n de los datos se realizaba por consenso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis y la inflamaci&#243;n de las lesiones se clasificaron seg&#250;n los criterios de Chiorean<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las lesiones que presentaban un componente de inflamaci&#243;n moderada o grave&#44; y en ausencia de fibrosis leve o moderada&#44; se definieron como &#171;lesiones inflamatorias&#187;&#46; En caso de presentar estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caracter&#237;sticas&#44; es decir&#44; un componente fibr&#243;tico grave e inflamaci&#243;n ausente o leve&#44; se definieron como &#171;lesiones fibr&#243;ticas&#187;&#46; Todos los dem&#225;s casos se definieron como &#171;lesiones mixtas&#187; &#40;Supl&#46; 3&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio modificamos la clasificaci&#243;n de Chiorean al subdividir el grupo mixto en mixto leve &#40;ausencia o inflamaci&#243;n leve&#44; y fibrosis leve o moderada&#41; y mixto grave &#40;inflamaci&#243;n moderada o grave y fibrosis grave&#41; &#40;Supl&#46; 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron datos de pacientes y lesiones&#46; Las variables continuas se expresaron en medias y desviaciones est&#225;ndar&#44; mientras que las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes&#46; En el an&#225;lisis bivariante&#44; se utiliz&#243; el an&#225;lisis de la varianza o ANOVA como prueba param&#233;trica de comparaci&#243;n de medias entre varios grupos&#46; Un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de regresi&#243;n ordinal para correlacionar los valores de MaRIA con variables cualitativas ordinales o cuasicuantitativas como&#44; por ejemplo&#44; el grado de inflamaci&#243;n histol&#243;gica&#46; Para evaluar la fiabilidad de las variables radiol&#243;gicas &#40;MaRIA&#41; como posibles pruebas de diagn&#243;stico para establecer el grado de inflamaci&#243;n&#44; se analizaron las curvas de eficacia diagn&#243;stica &#40;ROC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">receiver&#39;s operating characteristic</span>&#41; y se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de cada una de estas variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El &#237;ndice de Youden &#40;sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especificidad &#8211; 1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se utiliz&#243; para seleccionar el valor m&#225;s adecuado como valor de corte&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente an&#225;lisis se incluy&#243; un total de 59 lesiones de EC de intestino delgado en 35 pacientes &#40;media de edad&#58; 39&#44;2 a&#241;os&#59; rango&#58; 17-64 a&#241;os&#59; 14 mujeres y 21 hombres&#41;&#46; Los datos de referencia demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos de la poblaci&#243;n de estudio se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice MaRIA difer&#237;a bastante <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; entre los diferentes tipos histol&#243;gicos de las lesiones de la EC &#40;inflamatorio&#44; fibr&#243;tico&#44; mixto con inflamaci&#243;n leve y mixto con inflamaci&#243;n grave&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las lesiones inflamatorias y las lesiones mixtas con inflamaci&#243;n grave o moderada mostraron valores de MaRIA m&#225;s elevados que las lesiones fibr&#243;ticas o mixtas con inflamaci&#243;n ausente o leve &#40;valor medio&#58; 21&#44;1 frente a 14&#44;8&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Las lesiones fibr&#243;ticas y las lesiones mixtas con inflamaci&#243;n leve presentaron valores similares de MaRIA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las lesiones con alg&#250;n componente inflamatorio &#40;lesiones inflamatorias y mixtas&#41; mostraron un valor de MaRIA m&#225;s elevado que las lesiones sin componente inflamatorio &#40;lesiones fibr&#243;ticas&#41; con un valor estad&#237;sticamente significativo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; a medida que aumentaba el grado de inflamaci&#243;n patol&#243;gica&#44; se obten&#237;an valores de MaRIA significativamente m&#225;s elevados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la probabilidad de obtener diferentes grados de inflamaci&#243;n patol&#243;gica con un valor determinado de MaRIA&#46; Los valores m&#225;s elevados de MaRIA tienen m&#225;s probabilidades de mostrar una inflamaci&#243;n mayor y m&#225;s grave de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El ABC ROC de MaRIA&#44; como un biomarcador diagn&#243;stico de inflamaci&#243;n grave&#44; fue 0&#44;741 &#40;intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#58; 0&#44;607-0&#44;875&#41;&#44; con una sensibilidad del 74&#44;1&#37; y una especificidad del 78&#44;1&#37;&#44; considerando 20 como valor de corte&#46; Para el diagn&#243;stico de inflamaci&#243;n moderada o grave&#44; el ABC fue 0&#44;756 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;629-0&#44;883&#41;&#44; con el mejor valor de corte en 16 &#40;sensibilidad del 73&#44;0&#37; y especificidad del 77&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre los valores de MaRIA superiores a 16 y el diagn&#243;stico de inflamaci&#243;n moderada o grave proporcion&#243; una precisi&#243;n diagn&#243;stica del 74&#44;6&#37; y una fuerte asociaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9 &#91;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;6-35&#44;3&#93;&#41;&#46; Se obtuvo la misma fiabilidad con valores de MaRIA superiores a 20 en el caso de la inflamaci&#243;n grave probada histol&#243;gicamente&#44; con una raz&#243;n de probabilidades significativa &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6 &#91;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;6-27&#44;8&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los &#237;ndices de la ERM descritos para la evaluaci&#243;n de la EC&#44; MaRIA es&#44; probablemente&#44; el m&#225;s citado en la bibliograf&#237;a&#59; sin embargo&#44; no se usa com&#250;nmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El presente estudio establece el &#237;ndice MaRIA como una herramienta fiable para establecer el grado de actividad inflamatoria de las lesiones de la EC que afectan al intestino delgado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros &#237;ndices&#44; como el &#237;ndice de Clermont&#44; el &#237;ndice de Londres y el Crohn disease MRI Index se han descrito previamente&#46; En un estudio anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en que se los comparaba junto con MaRIA&#44; se concluy&#243; que todos los sistemas de puntuaci&#243;n eran comparables por lo que respecta a la concordancia de la informaci&#243;n entre los observadores&#44; la correlaci&#243;n con la norma de referencia endosc&#243;pica e histopatol&#243;gica&#44; y la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#59; sin embargo&#44; el &#237;ndice de Londres&#44; MaRIA y el &#237;ndice de Clermont aportan el beneficio adicional de tener valores de corte validados para la enfermedad activa y endosc&#243;pica ulcerosa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la RM ha adquirido mayor relevancia en el diagn&#243;stico&#44; en la clasificaci&#243;n del fenotipo y especialmente en el seguimiento de pacientes con EC&#46; La ERM ha demostrado una alta fiabilidad sin el inconveniente de la radiaci&#243;n ionizante de la tomograf&#237;a computarizada y con la ventaja sobre la ecograf&#237;a de depender menos de la experiencia del radi&#243;logo y la ubicaci&#243;n de las asas intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; existe una tendencia a invertir la pir&#225;mide terap&#233;utica en los pacientes con EC mediante la introducci&#243;n temprana de inmunodepresores y f&#225;rmacos biol&#243;gicos anti-TNF&#46; Esto comporta mayor incidencia de efectos secundarios y un aumento considerable de los costes del tratamiento &#40;el coste aproximado del tratamiento con anti-TNF es de 10&#46;000 &#8364; al a&#241;o por paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Por tanto&#44; es esencial evaluar el grado inflamatorio de cada lesi&#243;n de la EC para decidir si est&#225; indicado el tratamiento m&#233;dico o si es necesaria la resecci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien sabido que la EC es un trastorno din&#225;mico cuyo fenotipo puede evolucionar con el tiempo&#46; Por consiguiente&#44; la inflamaci&#243;n cr&#243;nica y continua puede provocar fibrosis de la pared intestinal&#46; En estos casos&#44; la intensificaci&#243;n del tratamiento podr&#237;a empeorar la calidad de vida del paciente&#44; con posibles complicaciones&#44; efectos secundarios de los medicamentos y mayores costes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; puesto que la ERM se ha convertido en una herramienta decisiva para la toma de decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; con el tiempo y la experiencia han ido surgiendo algunas dudas sobre su uso en las ubicaciones ileales de la EC&#46; En un estudio publicado por Rimola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se incluy&#243; a 50 pacientes &#40;11 con localizaci&#243;n ileal y 24 con localizaci&#243;n ileocecal&#41; y los hallazgos de la ERM se correlacionaron con la actividad endosc&#243;pica evaluada por CDEIS&#46; Las lesiones se clasificaron como ausentes&#44; leves &#40;inflamaci&#243;n sin &#250;lceras&#41; y graves &#40;existencia de &#250;lcera&#41;&#46; El &#237;ndice MaRIA demostr&#243; ser altamente fiable en el momento de establecer la actividad de la enfermedad &#40;sensibilidad&#44; 0&#44;81 y especificidad&#44; 0&#44;89&#41; y pronosticar la existencia de &#250;lceras endosc&#243;picas &#40;sensibilidad&#44; 0&#44;95 y especificidad&#44; 0&#44;91&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; M&#225;s tarde&#44; los autores validaron el &#237;ndice y concluyeron que un valor de MaRIA igual o superior a 7 indicaba enfermedad activa&#59; y mayor o igual a 11 indicaba enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores especificaron que una de las limitaciones del estudio es la falta de una cohorte independiente de resultados para la validaci&#243;n ya que la colonoscopia necesaria en el CDEIS &#40;&#237;ndice endosc&#243;pico&#41; a menudo es muy dif&#237;cil o incluso imposible de realizar en pacientes con lesiones &#40;inflamatorias o fibr&#243;ticas&#41; esten&#243;ticas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio prospectivo correlacion&#243; por primera vez el &#237;ndice MaRIA con los hallazgos patol&#243;gicos de las secciones intestinales resecadas&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes analizados en nuestro estudio son similares a las de una serie mayor de pacientes a quienes se les realiz&#243; cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n patol&#243;gica publicada por Chiorean et al&#46; en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se utiliz&#243; como &#237;ndice para las caracter&#237;sticas inflamatorias y fibroesten&#243;ticas&#46; Esta clasificaci&#243;n es la herramienta m&#225;s f&#225;cil de utilizar y una de las m&#225;s pr&#225;cticas para clasificar las lesiones en principalmente inflamatorias o principalmente fibroesten&#243;ticas&#44; o mixtas&#46; Sin embargo&#44; el grupo mixto con frecuencia incluye lesiones con caracter&#237;sticas muy diferentes&#46; Por este motivo&#44; subdividimos el grupo mixto en leve y grave para analizar las diferencias en los valores de MaRIA&#46; El grupo mixto grave &#40;secciones con inflamaci&#243;n moderada o grave&#41; mostr&#243; resultados similares a las secciones con predominio inflamatorio&#44; mientras que las lesiones del grupo mixto leve &#40;secciones con inflamaci&#243;n leve o ausente&#41; mostraron valores similares a los encontrados en las lesiones fibr&#243;ticas&#46; El subgrupo mixto grave muestra los valores m&#225;s elevados de la serie MaRIA&#44; probablemente por el efecto agregado de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caracter&#237;sticas patol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que las publicaciones anteriores&#44; nuestro estudio revela que&#44; a medida que aumenta el valor del &#237;ndice MaRIA&#44; es m&#225;s probable que aumente la gravedad de la inflamaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; En un an&#225;lisis de regresi&#243;n ordinal&#44; utilizando los valores de MaRIA&#44; es posible calcular las diferentes probabilidades de tener una lesi&#243;n inflamatoria y calcular su grado de inflamaci&#243;n&#44; por lo que este estudio tiene un inter&#233;s pr&#225;ctico considerable&#46; A diferencia de otros estudios&#44; en nuestra serie&#44; el valor medio del &#237;ndice MaRIA obtenido en casos de fibrosis pura fue 14&#44;2&#44; mientras que los valores iguales o superiores a 16 indicaron lesiones con inflamaci&#243;n de moderada a grave y los valores iguales o superiores a 20 indicaron inflamaci&#243;n grave con una precisi&#243;n del 74&#44;6&#37;&#46; Otros autores comunicaron que valores iguales o superiores a 7 indican enfermedad activa y mayores o iguales a 11 indican enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En su estudio&#44; la actividad inflamatoria se midi&#243; por endoscopia &#40;CDEIS&#41; y hubo un elevado porcentaje de lesiones c&#243;licas o ileocecales&#46; En cambio&#44; en nuestro estudio la actividad inflamatoria se midi&#243; por la histolog&#237;a de toda la pared de la secci&#243;n intestinal afectada y evaluamos las lesiones yeyunoileales que no permitir&#237;an ni el muestreo endosc&#243;pico ni el CDEIS en la mayor&#237;a de los casos&#46; Estos hechos probablemente podr&#237;an explicar la diferencia en los resultados de nuestro estudio y quiz&#225;s indicar&#237;an la necesidad de modificar los valores de corte de MaRIA cuando se estudian las lesiones del intestino delgado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sugirieron recientemente Rimola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la fibrosis grave tambi&#233;n podr&#237;a ser evaluada preoperatoriamente por la ERM sobre la base del aumento de la captaci&#243;n de contraste entre las fases temprana y tard&#237;a&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto recientemente que la fiabilidad de MaRIA podr&#237;a mejorarse mediante la modificaci&#243;n con secuencias de RM potenciada por difusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; debe estudiarse m&#225;s a fondo la precisi&#243;n de MaRIA en la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Autor&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; Salvador Pous-Serrano&#44; Matteo Frasson&#44; Jos&#233; P&#224;mies-Guilabert&#44; Eduardo Garc&#237;a-Granero y Pilar Nos Mateu&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos&#58; Salvador Pous-Serrano&#44; Jos&#233; P&#224;mies-Guilabert&#44; Ic&#237;ar Puchades-Roman y Bel&#233;n Beltr&#225;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; Salvador Pous-Serrano&#44; Jos&#233; P&#224;mies-Guilabert y Matteo Frasson&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del art&#237;culo&#58; Salvador Pous-Serrano&#44; Matteo Frasson&#44; Jos&#233; P&#224;mies-Guilabert y Polina Rudenko&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n espec&#237;fica para este proyecto&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">14 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad en el momento del diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;77&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ubicaci&#243;n de la enfermedad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">L1 ileal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;80&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">L3 ileocecal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">L1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">L4 &#40;GI superior&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comportamiento de la enfermedad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B1 sin estenosis&#44; no penetrante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B2 esten&#243;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;68&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B3 penetrante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P perianal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;25&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de Harvey</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;28&#46;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">6-12</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;71&#46;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">12</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a anterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-ASA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;48&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiopurinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anti-TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;31&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiopurinas &#43; anti-TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n para cirug&#237;a</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fracaso del tratamiento m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;45&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicaci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dependencia de esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicaciones preoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;42&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fistulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Absceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Sistema de puntuaci&#243;n de Chiorean modificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MaRIAMedia &#40;IC del 95&#37;&#41;&#44; mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;2 &#40;16&#44;6-23&#44;8&#41;&#44; 20&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mixta grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;4 &#40;21&#44;2-29&#44;7&#41;&#44; 28&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mixta leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;3 &#40;11&#44;0-21&#44;5&#41;&#44; 15&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fibrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;2 &#40;11&#44;5-16&#44;9&#41;&#44; 14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Sistema de puntuaci&#243;n de Chiorean et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media &#40;IC del 95&#37;&#41;&#44; mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inflamatorio o mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;48 &#40;19&#44;01-23&#44;95&#41;&#44; 21&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fibrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;20 &#40;11&#44;46-16&#44;94&#41;&#44; 14&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MaRIA</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de inflamaci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ciresp.2019.06.018
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