Carta científica
Detección del ganglio centinela en el cáncer de páncreas mediante imagen de fluorescencia
Detection of the sentinel node in pancreatic cancer by fluorescence imaging
Carlota Matallana
, Fernando Pardo, Francisco Espín, Manel Cremades, Esteban Cugat
Autor para correspondencia
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), España
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Las imágenes indicadas con flecha se corresponden con el color verde real que surge del efecto fluorescente creado con indocianina.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flecha inferior: tumoración en cabeza pancreática (adenocarcinoma ductal); flecha superior: adenopatía de cadena linfática de la arteria hepática común.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia global del cáncer de páncreas no supera el 10% a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, a pesar de que la cirugía continúa siendo el único tratamiento curativo, la tasa de supervivencia de los pacientes resecados sigue siendo baja, no superando el 25% a los 5 años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de este mal pronóstico se deben principalmente a la falta de detección precoz, la rápida diseminación y la pobre respuesta a los tratamientos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores pronósticos, la afectación ganglionar es uno de los más relevantes y su estudio preoperatorio continúa siendo insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La ecoendoscopia presenta una sensibilidad para la detección de adenopatías superior a la tomografía computarizada (TC) y a la resonancia magnética (RM), que oscila entre el 41 y el 86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de herramientas para una correcta estadificación linfática, creemos que el verde de indocianina puede desempeñar un papel importante en el cáncer de páncreas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 78 años que es derivada a nuestro centro tras ser diagnosticada por TC de una tumoración en la cabeza de páncreas. Se completa el estudio mediante gastroscopia y RM, que confirma la presencia de una tumoración de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que condiciona estenosis coledocal de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud e importante dilatación de la vía biliar extrahepática. No se detectan adenopatías patológicas en el estudio preoperatorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ser valorada en comité multidisciplinar, se decide intervención quirúrgica. Se realiza una duodenopancreatectomía cefálica tipo Whipple y una linfadenectomía con detección previa del ganglio centinela a partir de la imagen de fluorescencia creada mediante la inyección de verde de indocianina perilesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello, se prepara una solución diluida de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de verde de indocianina en 10 cc de suero fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Durante el procedimiento, una vez realizada la maniobra de Kocher, se inyecta 1 cc de suero fisiológico a nivel superficial de la tumoración para crear un habón que facilite la difusión del tinte y, posteriormente, se procede a la inyección de 1 cc (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) de la solución preparada de verde de indocianina en el habón formado. Tras la inyección, se emite y procesa la imagen fluorescente y se mantiene la visión fluorescente durante 4 min. A los pocos segundos, se objetiva la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>focos de captación (tumor primario y ganglio linfático) que captan el tinte verde con mayor intensidad que el resto de los tejidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La masa de mayor tamaño corresponde a la tumoración de la cabeza del páncreas y la segunda, ubicada en la parte superior de la imagen, se asocia a una adenopatía que se encuentra en la cadena linfática de la arteria hepática común que se reseca y se marca con una sutura para ser procesada histológicamente. Transcurridos los 4 min, se prosigue con el resto de la intervención quirúrgica sin incidencias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe definitivo de anatomía patológica confirma la presencia de un adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas bien diferenciado, con márgenes de resección libres y con infiltración linfovascular y perineural asociada. Respecto a la afectación ganglionar, se aíslan 13 ganglios linfáticos y se confirma que el único ganglio positivo para infiltración tumoral es el ganglio que captaba el verde de indocianina durante la intervención, siendo un estadificación pT1N1.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de verde de indocianina para la detección del ganglio centinela está más extendido en otros tipos de tumores como el cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o el cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; sin embargo, en el cáncer de páncreas su utilidad y aplicabilidad todavía están por demostrar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación ganglionar es uno de los factores pronóstico más importante y la realidad es que la recidiva locorregional de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas intervenidos con intención curativa sigue siendo un problema que no está resuelto.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectomía extendida no ha demostrado ser superior a la linfadenectomía estándar en cuanto a supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y las tasas de recurrencia después de la cirugía continúan siendo elevadas (el 56,7, el 76,6 y el 84,1% a 1, 2 y 5 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las múltiples vías de drenaje linfático plantean la posibilidad de que no haya un ganglio centinela dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y que, para lograr unos resultados oncológicos óptimos, sea necesaria realizar una linfadenectomía sistemática. Sin embargo, no existen estudios validados que demuestren o no la existencia del ganglio centinela en el cáncer de páncreas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años, el uso de la imagen fluorescente ha aumentado significativamente en la cirugía hepatobiliar y en la cirugía pancreática, pero no hay estudios comparativos que definan su aplicabilidad intraoperatoria en el abordaje linfático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La complejidad de las vías de diseminación linfática del adenocarcinoma de páncreas hace que sea un terreno difícil de definir y en el cual el avance tecnológico puede tener un papel fundamental ayudándonos a esclarecer estas rutas linfáticas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea, creemos que el uso de verde de indocianina intraoperatorio para la detección del ganglio centinela mediante la imagen de fluorescencia puede ayudarnos a delimitar el territorio ganglionar afectado y lograr así linfadenectomías más dirigidas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 564 "Ancho" => 2343 "Tamanyo" => 148876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen TC (corte axial): tumoración en cabeza de páncreas marcada en círculo. 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