La tasa de supervivencia global del cáncer de páncreas no supera el 10% a 5 años1 y, a pesar de que la cirugía continúa siendo el único tratamiento curativo, la tasa de supervivencia de los pacientes resecados sigue siendo baja, no superando el 25% a los 5 años.
Las principales causas de este mal pronóstico se deben principalmente a la falta de detección precoz, la rápida diseminación y la pobre respuesta a los tratamientos sistémicos2.
Entre los factores pronósticos, la afectación ganglionar es uno de los más relevantes y su estudio preoperatorio continúa siendo insuficiente3. La ecoendoscopia presenta una sensibilidad para la detección de adenopatías superior a la tomografía computarizada (TC) y a la resonancia magnética (RM), que oscila entre el 41 y el 86%4.
Ante la falta de herramientas para una correcta estadificación linfática, creemos que el verde de indocianina puede desempeñar un papel importante en el cáncer de páncreas.
Se presenta el caso de una mujer de 78 años que es derivada a nuestro centro tras ser diagnosticada por TC de una tumoración en la cabeza de páncreas. Se completa el estudio mediante gastroscopia y RM, que confirma la presencia de una tumoración de 1,7cm que condiciona estenosis coledocal de unos 4mm de longitud e importante dilatación de la vía biliar extrahepática. No se detectan adenopatías patológicas en el estudio preoperatorio.
Tras ser valorada en comité multidisciplinar, se decide intervención quirúrgica. Se realiza una duodenopancreatectomía cefálica tipo Whipple y una linfadenectomía con detección previa del ganglio centinela a partir de la imagen de fluorescencia creada mediante la inyección de verde de indocianina perilesional5.
Para ello, se prepara una solución diluida de 25mg de verde de indocianina en 10 cc de suero fisiológico6. Durante el procedimiento, una vez realizada la maniobra de Kocher, se inyecta 1 cc de suero fisiológico a nivel superficial de la tumoración para crear un habón que facilite la difusión del tinte y, posteriormente, se procede a la inyección de 1 cc (2,5mg) de la solución preparada de verde de indocianina en el habón formado. Tras la inyección, se emite y procesa la imagen fluorescente y se mantiene la visión fluorescente durante 4 min. A los pocos segundos, se objetiva la presencia de 2focos de captación (tumor primario y ganglio linfático) que captan el tinte verde con mayor intensidad que el resto de los tejidos (fig. 1).
A) Imagen TC (corte axial): tumoración en cabeza de páncreas marcada en círculo. B) Imagen TC (corte coronal): dilatación de la vía biliar (flecha roja) causada por tumoración en cabeza de páncreas. C) Imagen intraoperatoria con colorante verde de indocianina de tumoración en cabeza de páncreas, con captación sincrónica de ganglio en cadena linfática de arteria hepática común. Las imágenes indicadas con flecha se corresponden con el color verde real que surge del efecto fluorescente creado con indocianina.
Flecha inferior: tumoración en cabeza pancreática (adenocarcinoma ductal); flecha superior: adenopatía de cadena linfática de la arteria hepática común.
La masa de mayor tamaño corresponde a la tumoración de la cabeza del páncreas y la segunda, ubicada en la parte superior de la imagen, se asocia a una adenopatía que se encuentra en la cadena linfática de la arteria hepática común que se reseca y se marca con una sutura para ser procesada histológicamente. Transcurridos los 4 min, se prosigue con el resto de la intervención quirúrgica sin incidencias.
El informe definitivo de anatomía patológica confirma la presencia de un adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas bien diferenciado, con márgenes de resección libres y con infiltración linfovascular y perineural asociada. Respecto a la afectación ganglionar, se aíslan 13 ganglios linfáticos y se confirma que el único ganglio positivo para infiltración tumoral es el ganglio que captaba el verde de indocianina durante la intervención, siendo un estadificación pT1N1.
El uso de verde de indocianina para la detección del ganglio centinela está más extendido en otros tipos de tumores como el cáncer gástrico6 o el cáncer de mama7; sin embargo, en el cáncer de páncreas su utilidad y aplicabilidad todavía están por demostrar8,9.
La afectación ganglionar es uno de los factores pronóstico más importante y la realidad es que la recidiva locorregional de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas intervenidos con intención curativa sigue siendo un problema que no está resuelto.
La linfadenectomía extendida no ha demostrado ser superior a la linfadenectomía estándar en cuanto a supervivencia global10 y las tasas de recurrencia después de la cirugía continúan siendo elevadas (el 56,7, el 76,6 y el 84,1% a 1, 2 y 5 años, respectivamente11).
Las múltiples vías de drenaje linfático plantean la posibilidad de que no haya un ganglio centinela dominante12 y que, para lograr unos resultados oncológicos óptimos, sea necesaria realizar una linfadenectomía sistemática. Sin embargo, no existen estudios validados que demuestren o no la existencia del ganglio centinela en el cáncer de páncreas.
Durante los últimos años, el uso de la imagen fluorescente ha aumentado significativamente en la cirugía hepatobiliar y en la cirugía pancreática, pero no hay estudios comparativos que definan su aplicabilidad intraoperatoria en el abordaje linfático13. La complejidad de las vías de diseminación linfática del adenocarcinoma de páncreas hace que sea un terreno difícil de definir y en el cual el avance tecnológico puede tener un papel fundamental ayudándonos a esclarecer estas rutas linfáticas.
En esta línea, creemos que el uso de verde de indocianina intraoperatorio para la detección del ganglio centinela mediante la imagen de fluorescencia puede ayudarnos a delimitar el territorio ganglionar afectado y lograr así linfadenectomías más dirigidas.
