La hernia incisional tras una cirugía abdominal presenta una incidencia entre el 5 y el 15%1. El embarazo tras una cirugía abdominal es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de una hernia incisional2, siendo excepcional la herniación del útero grávido a través de una eventración3.
Las complicaciones asociadas a la aparición de esta enfermedad durante la gestación como una posible incarceración o estrangulación constituyen un grave problema obstétrico teniendo consecuencias importantes tanto para la madre como para el feto.
Debido a su baja incidencia no existe consenso en cuanto al manejo de la misma, precisando un tratamiento individualizado4. En hernias no complicadas un manejo conservador inicial realizando una reparación de la pared abdominal intraparto o en un segundo tiempo parece ser una buena opción5.
A continuación presentamos un caso de eventración de útero grávido en una paciente gestante de 34 años, derivada a nuestra unidad en la semana 30+1 por sospecha de herniación uterina. Se trata de una paciente con antecedentes de una cesárea previa a través de laparotomía media infraumbilical y obesidad grado III (peso: 135,4kg e IMC: 49,1) en seguimiento en consulta de alto riesgo por diabetes gestacional.
El primer trimestre del embarazo transcurre sin incidencias, y en la semana 20 de gestación manifiesta dolor hipogástrico que impide la sedestación, evidenciándose durante la exploración una tumoración irreductible a nivel de la cicatriz de la cesárea. Se realiza ecografía de abdomen en consulta que revela la presencia de una hernia uterina sin alteraciones en el feto.
En la semana 30+1 contactan con nuestro equipo para valoración, encontrando durante la exploración un abdomen correspondiente a las semanas de gestación y una eventración a través de la cicatriz infraumbilical, más evidente tras maniobras de Valsalva. Se confirma la presencia de una herniación uterina mediante la realización de una nueva ecografía de control. Dada la complejidad del caso se decide un abordaje multidisciplinar con el equipo de ginecología planteándose cesárea electiva, bloqueo tubárico por petición expresa de la paciente y reparación de la hernia incisional durante el mismo acto quirúrgico programado en la semana 38 de embarazo.
Se realizó un abordaje a través de la incisión previa y apertura del saco herniario para acceder al útero situado en anteversión forzada, que precisó manipulación para visualizar el segmento inferior y realizar la histerotomía mediante incisión de Kerr (incisión segmentaria transversal baja). La cesárea transcurrió sin incidencias naciendo un feto vivo de sexo femenino con presentación en transversa y se procedió a realizar bloqueo tubárico bilateral mediante ligadura simple y salpinguectomía parcial. En el segundo tiempo quirúrgico se evidenció una hernia incisional M4W2 según la clasificación de la European Hernia Surgery, con defecto aponeurótico de 15cm de longitud y 7cm de diámetro transversal. Dada la laxitud de la pared abdominal se realizó una reparación mediante cierre primario con sutura continua de monofilamento de absorción lenta del 0 siguiendo la regla 4:1, colocación de prótesis de polipropileno supraaponeurótica de 25×15cm de poro amplio (1,5mm) y bajo peso (60g/m2) fijada con agrafes de fascia irreabsorbibles en doble corona y overlap mínimo de 5cm, y colocación de 2 drenajes aspirativos en subcutáneo, transcurriendo sin incidencias (fig. 1). El postoperatorio fue favorable, recibiendo el alta el 8.° día del postoperatorio, tras comprobar el débito nulo a través de los drenajes.
Revisada en consultas, 2 años después de la intervención, no se evidencia recidiva herniaria.
La incidencia de hernia incisional durante la gestación es desconocida, siendo excepcional en países occidentales3, por ese motivo no hay suficiente evidencia en cuanto al manejo de las mismas ofreciéndose un manejo individualizado según las características de la madre, el feto y el transcurso de la gestación.
Los síntomas y signos más frecuentes son dolor abdominal, vómitos y aparición de masa a nivel de la cicatriz previa. Durante la exploración puede evidenciarse un defecto palpable en la pared con contenido reductible o no y distensión abdominal, en ocasiones5–7. Para completar el estudio suele ser suficiente la realización de una ecografía abdominal que oriente sobre las estructuras contenidas en el saco herniario, y en ocasiones está indicada la resonancia magnética cuando la ecografía no aclara el diagnóstico.
La monitorización del embarazo una vez realizado el diagnóstico es imprescindible para detectar alteraciones uterinas que pudieran condicionar un crecimiento intrauterino retardado del feto.
Se han descrito algunos factores de riesgo asociados a esta complicación como la edad avanzada, el polihidramnios y la gestación múltiple.
Aunque la literatura recoge abordajes durante los primeros meses de gestación, tanto la anestesia como la cirugía pueden condicionar un aumento del riesgo de complicaciones para la madre y el feto, por ello, la mayoría de autores abogan por la reparación durante la cesárea electiva o en un segundo tiempo. En el caso de complicaciones la cirugía emergente es mandatoria. La estrangulación uterina en embarazos a término es indicación de laparotomía urgente, cesárea y reparación de la pared en el mismo acto. Cuando la complicación se produzca en etapas tempranas del embarazo una reparación urgente del defecto está indicada, valorando la viabilidad fetal, y si es posible continuando la gestación5,7.
FinanciaciónEsta publicación no ha precisado ningún tipo de financiación.
