Innovación en técnica quirúrgica
Gastroplastia de Collis robótica
Robotic approach for Collis gastroplasty
Laura Vidal Piñeiro
, Beniamino Pascotto, Juan Santiago Azagra Soria
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía General y Visceral, Centro Hospitalario de Luxemburgo, Luxemburgo, Luxemburgo
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id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El verdadero esófago corto es un diagnóstico intraoperatorio definido como la presencia de una porción de esófago, sin tensión, inferior a 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm entre la unión gastroesofágica y el hiato diafragmático después de una extensa disección mediastínica de 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencias de verdadero esófago corto en los pacientes intervenidos de cirugía antirreflujo es de entre el 3 y el 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una deficiente disección mediastínica que impida evaluar la porción esofágica intraabdominal real puede comportar un sobrediagnóstico de verdadero esófago corto. Una disección insuficiente también puede comportar un incremento de la recurrencia de hernia de hiato tras la cirugía, causada por la migración de la fundoplicatura al mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hernia de hiato con verdadero esófago corto sigue siendo motivo de controversia entre los cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. A pesar de que Bellevue et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en un estudio de casos y controles, no encontraran diferencias en la eficacia entre los pacientes tratados con esofagopexia de Hill combinada con fundoplicatura de Nissen y los pacientes tratados con gastroplastia de Collis asociada a una técnica antirreflujo, la mayoría de la literatura actual apoya la gastroplastia de Collis asociada a una técnica antirreflujo como tratamiento de la hernia de hiato sintomática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1-3,5,9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay múltiples estudios publicados sobre el tratamiento del esófago corto vía laparoscópica, pero no se dispone de publicaciones sobre el abordaje robótico. Nuestro grupo de trabajo del Centro Hospitalario de Luxemburgo, un equipo con extensa experiencia en el campo de la cirugía mínimamente invasiva, quiere aportar un caso de diagnóstico y tratamiento de verdadero esófago corto con abordaje robótico de una técnica clásica. La cirugía robótica aporta precisión y seguridad en dicha técnica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 65 años diagnosticada de hernia de hiato sintomática de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución. A pesar del tratamiento conservador, con recomendaciones posturales y dietéticas, y de inhibidores de la bomba de protones, la paciente presenta empeoramiento de la clínica de reflujo gastroesofágico. El control radiológico muestra incremento del tamaño de la hernia de hiato de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Preoperatoriamente se realiza una endoscopia que informa de gastritis y esofagitis en ausencia de esófago de Barret y lesiones neoplásicas. Ante el diagnóstico de hernia de hiato sintomática resistente al tratamiento y sospecha diagnóstica de esófago corto, se indica tratamiento quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un abordaje robótico; tras la reducción de la hernia de hiato y la disección mediastínica se obtiene el diagnóstico de verdadero esófago corto. Se confecciona una gastroplastia de Collis con fundoplicatura parcial de tipo Toupet.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de incidencias perioperatorias, la paciente recibe el alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención, con correcta tolerancia oral y asintomática.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnica quirúrgica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de un año de experiencia en cirugía robótica, con numerosas intervenciones de cirugía metabólica, colorrectal, pancreática, esofágica y gástrica, queremos completar la curva de aprendizaje añadiendo un caso de hernia diafragmática.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Colocación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducción anestésica, el paciente es colocado en posición anti-Trendelenburg (30°), piernas en abducción, flexionadas (15°), y brazos en aducción completa.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios 5 trocares colocados tras previa creación de neumoperitoneo con aguja Veress, insertada en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el esquema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), se coloca un trocar de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la cámara de 30° en línea media supraumbilical (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del xifoides). De derecha a izquierda del paciente y bajo visión directa se coloca un trocar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel de la línea axilar anterior subcostal derecha para el retractor de hígado que quedará fijado durante toda la cirugía, un trocar de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en línea clavicular media derecha para la pinza bipolar, un trocar de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en línea clavicular media izquierda para la grapadora y las tijeras, y finalmente uno de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel de la línea axilar anterior subcostal izquierda para las pinzas. El robot se colocará a la izquierda del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Disección</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retractor hepático fijado nos permite ver el hiato diafragmático sin tener que ocupar uno de los brazos del robot y sin precisar asistencia laparoscópica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usando bipolar y tijeras se inicia la disección del saco herniario por el pilar derecho del hiato esofágico. Es preciso localizar la vena cava y las ramas del nervio vago. Uno de los brazos del robot, el 3.° o el 4.°, realiza tracción caudal del estómago exponiendo el saco herniario. Se continúa disección anterolateral hasta obtener la exposición del ángulo de His y del fundus gástrico. Es importante la lisis de posibles adherencias al bazo para evitar hemorragias que entorpezcan la disección. La disección de 360° se finaliza con la parte posterior, siendo esta la más difícil, tanto por la dificultad de exposición como por la proximidad de la aorta.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tener toda la circunferencia esofágica disecada, se coloca una cinta que permite realizar tracción en dirección caudal de forma uniforme. La disección continúa 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en dirección craneal, disección de Tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, hacia el mediastino. Si no se obtiene una porción de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de esófago intraabdominal libre de tensión, como ocurre en el caso descrito, seguimos disecando el mediastino hasta 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, disección de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Si, como en el caso presentado, la porción esofágica intraabdominal libre de tensión sigue siendo inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, obtenemos el diagnóstico de verdadero esófago corto.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos centros se realiza endoscopia intraoperatoria para determinar la localización de la unión gastroesofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8,10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Vídeo 1: disección</a>).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confección de la plastia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible hacer una fundoplicatura sin tensión en el esófago corto, y por esta razón se realiza una gastroplastia de Wedge-Collis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con fundoplicatura parcial posterior de tipo Toupet como técnica antirreflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una gastroplastia de Wedge-Collis según la técnica descrita por Terry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se procede a la liberación completa del fundus gástrico y de la parte más craneal de la curvatura mayor, coagulando los primeros vasos cortos. El diámetro de la plastia gástrica se determina con una sonda orogástrica de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr. Con una endograpadora lineal introducida por el trocar de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se secciona desde la curvatura mayor en dirección transversal y posteriormente en dirección craneal, respetando el diámetro de la sonda orogástrica y permitiendo un alargamiento del esófago de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la gastroplastia, se aproximan los pilares diafragmáticos por la cara posterior creando una discreta angulación de la plastia; usamos una sutura barbada no reabsorbible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Vídeo 2: confección de la plastia</a>).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confección de la fundoplicatura</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manteniendo la sonda orogástrica, se elabora la fundoplicatura posterior de tipo Toupet, fijándola con sutura barbada no reabsorbible. Se completa el cierre del defecto con la aproximación anterior de los pilares.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la cavidad abdominal, se extrae la pieza quirúrgica y se cierran las incisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Vídeo 3: confección de la fundoplicatura</a>).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el diagnóstico del verdadero esófago corto es intraoperatorio, la hernia de hiato debe ser tratada por un equipo capaz de modificar la técnica quirúrgica según los hallazgos encontrados durante la cirugía.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, la técnica quirúrgica se eligió acorde a las recomendaciones de la literatura actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1-3,5,9</span></a>, decidiendo realizar una gastroplastia de Collis para el alargamiento esofágico dado que es la técnica que menos recidivas de hernia de hiato ha demostrado con igual morbilidad. Por lo que se refiere a la técnica antirreflujo, no existen diferencias de eficacia entre la fundoplicatura de Nissen y la de Toupet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>, presentando esta última menos incidencia de disfagia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se opta por una aproximación primaria de los pilares sin material protésico, dado que actualmente no hay evidencia de que la prótesis ofrezca ventajas, comportando riesgo de adherencias y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10,16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que el abordaje laparoscópico convencional, en comparación con el abordaje laparotómico, ofrece la misma incidencia de recurrencia de hernia de hiato con menos morbilidad y menos estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A pesar del auge de la cirugía robótica, no existen publicaciones acerca de la gastroplastia de Collis robótica. Markar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, en un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados, comparan fundoplicatura de Nissen laparoscópica con robótica, sin encontrar diferencias en estancia hospitalaria, disfagia ni necesidad de reintervención.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra percepción es que el abordaje robótico permite una disección mediastínica más completa y una técnica de sutura más precisa gracias a una mejor sensación de profundidad ofrecida por visión 3D, mayor articulación de los instrumentos robóticos y abolición del temblor del operador y de la cámara. Horgan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> sugieren, tras analizar 34 cirugías realizadas con Da Vinci (entre las cuales hay una fundoplicatura de Nissen y una de Toupet), que existe mejoría de precisión y seguridad del cirujano con el abordaje robótico obtenido por mejor coordinación ojo-mano, visión 3D y abolición del temblor. Son necesarios más estudios para descartar posibles diferencias de eficacia entre el abordaje laparoscópico convencional y el abordaje robótico.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos ausencia de financiación para este artículo.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1331400" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1226621" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1331401" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1226622" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Colocación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Disección" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confección de la plastia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confección de la fundoplicatura" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack459852" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-17" "fechaAceptado" => "2019-11-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1226621" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gastroplastia de Collis" 1 => "Robótica" 2 => "Verdadero esófago corto" 3 => "Fundoplicatura de Toupet" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1226622" "palabras" => array:4 [ 0 => "Collis gastroplasty" 1 => "Robotic" 2 => "True short esophagus" 3 => "Toupet fundoplication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El verdadero esófago corto es una entidad que causa mucha controversia entre los cirujanos. Se han publicado estudios acerca de su diagnóstico y tratamiento laparoscópico, sin que a día de hoy existan publicaciones del tratamiento con abordaje robótico. Presentamos, en forma de caso clínico, nuestra experiencia en cirugía robótica de hernia de hiato con verdadero esófago corto tratada con gastroplastia de Collis y fundoplicatura de Toupet. La cirugía robótica en el verdadero esófago corto puede facilitar la disección mediastínica y permitir una técnica de sutura más precisa. Son necesarios estudios para comparar los resultados a largo plazo de esta técnica quirúrgica entre el abordaje laparoscópico convencional y el abordaje robótico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The true short esophagus is an entity of controversy among surgeons. Studies have been published about its diagnosis and laparoscopic treatment, without existing to date, publication of the treatment with robotic approach. We present, as a case report, our experience in robotic surgery for hiatal hernia with true short esophagus treated with Collis gastroplasty and Toupet fundoplication. Robotic surgery on the true short esophagus can facilitate mediastinal dissection and allow a more accurate suture technique. Studies are needed to compare the long-term results of this surgical technique between the conventional laparoscopic approach and the robotic approach.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1064 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 130230 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tránsito baritado que evidencia la hernia de hiato.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 755 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 68666 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC toracoabdominal donde se observa la hernia de hiato.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 792 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 107769 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC toracoabdominal donde se observa la hernia de hiato.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 693 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 71825 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de distribución de trocares.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B: pinza bipolar; C: pinzas; LR: retractor hepático; SS: tijeras y grapadora; 30°: cámara de 30°.</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 19865810 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 6647738 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 45555932 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The short esophagus: Pathophysiology, incidence, presentation and treatment in the era of laparoscopic antireflux surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. 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| 2024 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2024 Octubre | 122 | 5 | 127 |
| 2024 Septiembre | 135 | 9 | 144 |
| 2024 Agosto | 84 | 6 | 90 |
| 2024 Julio | 73 | 3 | 76 |
| 2024 Junio | 104 | 10 | 114 |
| 2024 Mayo | 114 | 8 | 122 |
| 2024 Abril | 95 | 10 | 105 |
| 2024 Marzo | 119 | 14 | 133 |
| 2024 Febrero | 139 | 25 | 164 |
| 2024 Enero | 131 | 3 | 134 |
| 2023 Diciembre | 90 | 9 | 99 |
| 2023 Noviembre | 121 | 8 | 129 |
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| 2023 Junio | 135 | 16 | 151 |
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| 2023 Enero | 80 | 4 | 84 |
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| 2022 Noviembre | 108 | 23 | 131 |
| 2022 Octubre | 84 | 13 | 97 |
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| 2022 Julio | 92 | 15 | 107 |
| 2022 Junio | 92 | 28 | 120 |
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| 2022 Marzo | 141 | 16 | 157 |
| 2022 Febrero | 139 | 19 | 158 |
| 2022 Enero | 126 | 14 | 140 |
| 2021 Diciembre | 83 | 13 | 96 |
| 2021 Noviembre | 100 | 15 | 115 |
| 2021 Octubre | 76 | 18 | 94 |
| 2021 Septiembre | 53 | 15 | 68 |
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| 2021 Julio | 47 | 7 | 54 |
| 2021 Junio | 157 | 19 | 176 |
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| 2021 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2021 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2021 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2021 Enero | 1 | 3 | 4 |
| 2020 Diciembre | 60 | 1 | 61 |
| 2020 Noviembre | 56 | 1 | 57 |
| 2020 Octubre | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Septiembre | 47 | 16 | 63 |
| 2020 Agosto | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Julio | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Junio | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Mayo | 132 | 50 | 182 |
| 2020 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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