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Inicio Cirugía Española Ampuloma en paciente con antecedente de bypass gastroyeyunal en Y de Roux
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Carta científica
Ampuloma en paciente con antecedente de bypass gastroyeyunal en Y de Roux
Ampulloma in a Patient with a History of Roux-en-Y Gastrojejunal Bypass
Anna Curella,
Autor para correspondencia
annacurell2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Montse Adella, Concepción Gómez-Gavaraa, Elizabeth Pandoa, Xavier Merinob
a Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Al examen f&#237;sico presentaba ves&#237;cula palpable no dolorosa&#44; sugestiva del signo de Courvoisier-Terrier&#46; A nivel anal&#237;tico se observ&#243; hiperbilirrubinemia de predominio directo &#40;bilirrubina total 6&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y bilirrubina directa 4&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; elevaci&#243;n de enzimas de colestasis y marcador tumoral Ca 19&#46;9 de 117&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41; se observaba una ves&#237;cula biliar hidr&#243;pica y dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica y del col&#233;doco &#40;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; con cambio brusco de calibre a nivel de la papila de Vater&#44; con aumento de partes blandas homog&#233;neo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la colangiopancreatograf&#237;a-RM &#40;CPRM&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41; se objetiv&#243; una v&#237;a biliar marcadamente dilatada con cambio abrupto de calibre en col&#233;doco distal-prepapilar&#44; coincidiendo con la presencia de una lesi&#243;n nodular de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm isointensa en secuencias potenciadas en T1 y T2&#44; que presentaba restricci&#243;n en secuencias de difusi&#243;n&#44; y que realzaba de forma tenue tras la administraci&#243;n de contraste intravenoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>c y d&#41;&#44; y una adenopat&#237;a en la bifurcaci&#243;n de tronco cel&#237;aco&#46; Como diagn&#243;stico diferencial se plante&#243; ampuloma&#44; litiasis impactada&#44; molde biliar&#44; neoplasia de cabeza de p&#225;ncreas o papilitis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso se discuti&#243; en el comit&#233; multidisciplinar&#44; decidi&#233;ndose drenaje de v&#237;a biliar mediante colangiograf&#237;a transparietohep&#225;tica &#40;CTPH&#41; y toma de biopsias&#46; La CTPH objetiv&#243; gran dilataci&#243;n de v&#237;a biliar intra y extrahep&#225;tica con una oclusi&#243;n a nivel de la papila&#44; super&#225;ndose la obstrucci&#243;n y colocando drenaje biliar interno-externo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F con salida de bilis limpia&#46; Se realiz&#243; una biopsia que no fue concluyente por hallazgo de muestra constituida por tejido fibromuscular con gl&#225;ndulas sin atipia citoarquitectural&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; favorablemente&#44; con mejor&#237;a del prurito&#44; ictericia y disminuci&#243;n de las cifras de bilirrubina en anal&#237;ticas de control&#46; Se decidi&#243; intentar un nuevo estudio endosc&#243;pico con doble bal&#243;n con nueva toma de biopsias&#44; que no fue exitoso dada la imposibilidad de alcanzar la papila por v&#237;a endosc&#243;pica como consecuencia del antecedente de BPGY&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la imposibilidad de descartar la presencia de neoplasia y habi&#233;ndose realizado todas las pruebas preoperatorias disponibles en nuestro centro&#44; se propuso a la paciente someterse a una duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica &#40;DPC&#41;&#46; As&#237;&#44; se realiz&#243; una DPC con anastomosis pancreatoyeyunal T-L ducto-mucosa seg&#250;n la t&#233;cnica de Blumgart y hep&#225;tico-yeyuno anastomosis T-L&#44; en ambos casos utilizando el segmento distal de la antigua asa biliopancre&#225;tica &#40;ABP&#41; del BPGY&#44; y gastrectom&#237;a del remanente g&#225;strico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Durante el postoperatorio present&#243; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; que requiri&#243; drenaje y antibioterapia&#44; siendo dada de alta al 12&#46;&#176; d&#237;a del postoperatorio&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica inform&#243; de adenocarcinoma infiltrante de origen ampular-ductal de tipo intestinal &#40;G2 pT3bN0&#41;&#46; Actualmente en tratamiento con capecitabina&#44; sin evidencia de enfermedad 3 meses tras la cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con antecedente de BPGY suponen una gran dificultad para el diagn&#243;stico de enfermedades biliopancre&#225;ticas&#46; La presencia de enfermedad a nivel del asa biliar puede manifestarse de manera an&#243;mala al haberse modificado el tr&#225;nsito intestinal&#46; Por otra parte&#44; el diagn&#243;stico de enfermedad periampular se ve dificultado tambi&#233;n por la presencia del asa biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; ya que durante la realizaci&#243;n de la endoscopia es necesario alcanzar inicialmente el pie de asa&#44; y posteriormente ascender por el asa biliopancre&#225;tica hasta la papila&#44; con la dificultad que conllevan la longitud y las angulaciones del tramo intestinal recorrido&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se intent&#243; la CPRE con doble bal&#243;n&#44; sin lograrse alcanzar la papila por v&#237;a endosc&#243;pica&#46; Existen otras posibilidades diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a tener en cuenta&#44; como son la CPRE asistida por laparoscopia&#44; transg&#225;strica o transyeyunal&#44; la utilizaci&#243;n de colonoscopios pedi&#225;tricos&#44; la realizaci&#243;n de gastrostom&#237;a percut&#225;nea guiada por fluoroscopia o la confecci&#243;n de una gastro-gastrostom&#237;a guiada por ecoendoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; cuando se plantean opciones quir&#250;rgicas es importante tener en cuenta la dificultad que entra&#241;a la anatom&#237;a post-BPGY de cara a la resecci&#243;n y reconstrucci&#243;n realizadas durante la DPC&#46; Existen m&#250;ltiples opciones t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero la evidencia es escasa&#44; y no hay un claro consenso&#46; En nuestro caso optamos por utilizar la antigua ABP para la reconstrucci&#243;n del drenaje pancre&#225;tico y biliar&#44; t&#233;cnica recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> si la longitud del ABP es suficiente&#44; 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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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