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Carta científica
Hipoxemia refractaria en la enfermedad traumática grave. Utilidad de la ECMO veno-venosa
Refractory hypoxemia in critical trauma patient. Usefulness of extra-corporeal membrane oxygenation
María A. Ballesterosa,
Autor para correspondencia
gelesballesteros@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Borja Suberviola Cañasa, María Juncal Sánchez Arguianoa, Laura Sánchez-Morenob, Eduardo Miñambresa,c
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla»-IDIVAL, Santander, España
b Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla»-IDIVAL, Santander, España
c Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, España
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un atropello por un coche&#46; A su ingreso en Medicina Intensiva&#44; estaba consciente y sin ninguna focalidad&#46; Presentaba TA 90&#47;60&#44; Fc de 90&#160;lpm y taquipnea de 20&#160;rpm&#46; con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 90&#37;&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba hematoma en p&#243;mulo izquierdo&#44; hipoventilaci&#243;n en base derecha&#44; discreta defensa abdominal y dolor a la palpaci&#243;n en pelvis&#46; Se efectu&#243; estudio de imagen apreciando fractura de dos costillas unifocales derechas con contusi&#243;n pulmonar bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; laceraci&#243;n hep&#225;tica&#44; traumatismo espinal &#40;fractura de cinco ap&#243;fisis transversas derechas desde T12 hasta L4&#41; y traumatismo esquel&#233;tico &#40;fracturas en ambas alas sacras&#44; fractura con minuta de pubis izquierdo con fracturas de ambas ramas iliopubiana y ceja cotiloidea anterior derecha&#41;&#46; No se apreci&#243; lesi&#243;n intracraneal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras horas estuvieron marcadas por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico precisando hemoderivados y drogas vasoactivas &#40;activaci&#243;n de protocolo de hemorragia masiva&#41;&#46; Se procedi&#243; a intubaci&#243;n orotraqueal y se complet&#243; estudio mediante arteriograf&#237;a&#46; Se identificaron varios focos de extravasaci&#243;n de contraste sugestivos de sangrado que eran dependientes de la arteria hipog&#225;strica y epig&#225;strica izquierda&#46; Se embolizaron y se logr&#243; estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; la insuficiencia respiratoria empeor&#243;&#46; La PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> era de 65 con PEEP 15&#46; La sedaci&#243;n se mantuvo con midazolam y fentanilo a&#241;adiendo puntualmente cisatracurio para optimizar la funci&#243;n ventilatoria&#46; Se repiti&#243; prueba de imagen a la hora 16 de ingreso en UCI&#44; objetivando progresi&#243;n de las contusiones pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; El estudio de ecocardiograma transtor&#225;cico no revel&#243; alteraciones&#46; Entonces se decidi&#243; establecer ECMO-vv femoro-yugular &#40;CardioHelp&#174;&#44; Maquet Holding&#44; Alemania&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La ubicaci&#243;n de las c&#225;nulas se control&#243; con ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46; Se paut&#243; heparina durante la propia implantaci&#243;n&#44; se paut&#243; un flujo de 3&#160;lpm y se revirti&#243; la anticoagulaci&#243;n con protamina &#40;80&#160;mg&#41; transcurrida una hora de su instauraci&#243;n&#46; Se decidi&#243; revertir la anticoagulaci&#243;n ante el riesgo de hemorragia secundaria a la lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; fracturas p&#233;lvicas&#44; hematoma en psoas y la coagulopat&#237;a que presentaba secundaria a la hemorragia masiva de las horas previas&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue protectora con PEEP 12&#160;cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y VT 4&#160;mL&#47;kg&#44; F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;45&#37;&#46; Despu&#233;s de la implantaci&#243;n&#44; efectuamos estudio de broncoscopia que no mostr&#243; lesiones ni secreciones hem&#225;ticas&#46; Con la terapia instaurada se objetiv&#243; mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medido en arteria radial izquierda&#41;&#44; en la hemodin&#225;mica y en lactato s&#233;rico&#44; logrando preservar diuresis y alcanzar finalmente balance h&#237;drico negativo&#46; Al tercer d&#237;a se inici&#243; el destete de ECMO ante la constataci&#243;n de mejor&#237;a radiol&#243;gica y gasom&#233;trica&#46; Se redujo el flujo de ox&#237;geno en ECMO&#44; se ventil&#243; con F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#60;&#160;45&#37; y PEEP&#160;&#60;&#160;10 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y se apreci&#243; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#62;&#160;200&#46; Por todo ello&#44; se retir&#243; la ECMO-vv al cuarto d&#237;a&#46; No se detectaron complicaciones relacionadas con el dispositivo durante el tratamiento con ECMO&#46; Se efectu&#243; traqueotom&#237;a el d&#237;a s&#233;ptimo ante la necesidad de soporte respiratorio por polineuropat&#237;a&#46; Finalmente&#44; la paciente fue dada de alta a planta de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia respiratoria tras traumatismo grave puede deberse a la propia lesi&#243;n traum&#225;tica pulmonar&#44; pero tambi&#233;n de modo indirecto por transfusi&#243;n masiva&#44; broncoaspiraci&#243;n o embolismo graso&#46; Los sistemas ECMO-vv permiten asegurar una correcta oxigenaci&#243;n a los tejidos mientras que&#44; en paralelo&#44; los pulmones se recuperan del da&#241;o que ocasion&#243; la insuficiencia respiratoria grave&#46; Su instauraci&#243;n podr&#237;a plantearse ante la persistencia de hipoxemia grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#60;&#160;120 con F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#62;&#160;90&#37; y PEEP&#160;&#62;&#160;10&#41; tras optimizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas menos invasivas &#40;ventilaci&#243;n protectora&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos ECMO se emplean en las unidades de cr&#237;ticos tanto en situaciones de compromiso cardiorrespiratorio como en los procesos de donaci&#243;n en asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia acumulada en la enfermedad traum&#225;tica grave ha sido escasa&#44; limit&#225;ndose a series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; debido probablemente al riesgo hemorr&#225;gico que implica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este riesgo est&#225; presente en el momento de la canulaci&#243;n y facilitado por la coagulopat&#237;a asociada al traumatismo&#44; as&#237; como por la anticoagulaci&#243;n que implican estos sistemas&#46; La necesidad y dosificaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en los dispositivos ECMO-vv ha de individualizarse&#44; valorando en cada caso el riesgo-beneficio&#46; El descarte o dosificaci&#243;n a la baja de la anticoagulaci&#243;n condiciona un seguimiento estrecho de los flujos del dispositivo y no representa una limitaci&#243;n absoluta&#46; En nuestro caso&#44; desestimamos la heparinizaci&#243;n por el elevado riesgo de sangrado dadas las lesiones hep&#225;ticas y en pelvis&#46; En el traumatismo grave&#44; se ha descrito que la administraci&#243;n inicial de heparina se asoci&#243; con mayores complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Sin embargo&#44; en nuestro caso&#44; no hubo ninguna incidencia de este tipo&#44; pensamos que tal vez debido a que revertimos la heparina inicial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de instaurar estas terapias representa otro de los puntos de debate&#46; El caso descrito con un inicio a las 12 horas de ingreso y por un periodo de 80 horas&#44; refrenda el valor de instaurar estos dispositivos de forma precoz&#44; pues se ha asociado con mejores resultados y menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; De hecho&#44; en la poblaci&#243;n traum&#225;tica la mortalidad asociada al empleo de ECMO ha ocurrido predominantemente en casos con retraso en la instauraci&#243;n y cuando se necesitaba ECMO veno-arterial debido a fallo circulatorio&#44; 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que se deber&#237;an abordar de modo individual en cada caso&#46; El riesgo hemorr&#225;gico debe ser evaluado ya que por s&#237; solo no constituye una contraindicaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 39 0 39
2024 Septiembre 72 4 76
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2024 Julio 38 2 40
2024 Junio 50 4 54
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