Encuesta nacional sobre el tratamiento de los sarcomas en España

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Esta diversidad histológica y anatómica limita enormemente la adquisición de una experiencia suficiente que permita el manejo adecuado de estos pacientes. Cada uno de ellos posee un pronóstico y un tratamiento muy diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1-5</a>. Se trata de tumores que suponen el 1% del total de cánceres pero son responsables del 2% de la mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,6</a>.En los últimos años, organizaciones como la European CanCer Organisation (ECCO) han señalado la necesidad de mejorar la asistencia del paciente con sarcoma mediante la elaboración de un listado de requerimientos mínimos para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>. Igualmente, el Parlamento Europeo, mediante la Sarcoma Policy Checklist, elaboró en 2017<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a> un listado de áreas prioritarias sobre las que los políticos deberían actuar para mejorar esa asistencia. De forma general, se insiste en la necesidad de la centralización diagnóstica y terapéutica de estos enfermos en centros de referencia (CR) con gran volumen de trabajo y disponibilidad de un equipo multidisciplinar (EMD) con cirujanos especialmente capacitados para su manejo. Esta centralización mediante la creación de redes de derivación nacionales se considera crítica a la hora de obtener buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>.En España el Ministerio de Sanidad ha certificado hasta la fecha 7 centros de referencia nacional (Centros, Servicios y Unidades de Referencia [CSUR]) para el manejo del sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>; sin embargo, todavía quedan medidas por realizar para garantizar un tratamiento de excelencia en el territorio nacional.El objetivo del trabajo consiste en comprender, a partir de una encuesta nacional, cómo es el manejo de los sarcomas en nuestro país. En particular, en conocer los recursos, capacidades y limitaciones que existen en los servicios quirúrgicos encargados de su manejo. Finalmente, y en función de la información obtenida, elaborar una serie de recomendaciones que permitan mejorar la actuación de los cirujanos, lo que redundará en beneficio de estos pacientes.Material y métodosEstudio observacional multicéntrico de corte transversal desarrollado por el Grupo de Trabajo de Tumores Mesenquimales-Sarcomas de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) basado en la cumplimentación de una encuesta. La encuesta, de carácter voluntario y anónima, fue cumplimentada durante los meses de mayo a julio de 2020 en la web de la AEC en el dominio \n <http: www.survio.com="" urvey="" bordaje-multidisciplinar-sarcomas="">\n , siendo soportada y mantenida por Im3dia Comunicación®.\n </http:>Todos los miembros de la AEC fueron invitados a participar. Únicamente se recogió una respuesta por centro y las encuestas incompletas fueron invalidadas por el programa. La encuesta está dividida en 4 grupos de preguntas para un total de 18 variables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): datos generales del cirujano; datos del centro hospitalario; datos de la unidad quirúrgica encargada del manejo de estos pacientes, y datos de la unidad multidisciplinar hospitalaria donde se valoran los enfermos. Las preguntas incluidas en la encuesta fueron elaboradas siguiendo las recomendaciones que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se realizó un estudio descriptivo y analítico de los datos obtenidos (medias y porcentaje respecto del total) así como una comparativa de todas las variables entre los hospitales de tercer nivel y los de primer-segundo nivel mediante el test de la χ2 para variables cualitativas. Tras aplicar el test de Kolmogorov-Smirnov para analizar la normalidad de las variables cuantitativas se efectuó el test de la t de Student para variables normales y el de Mann-Whitney en las variables no normales. Se consideró un resultado estadísticamente significativo si p<0,05. El estudio estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS v.24.0 para Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, EE.UU.).ResultadosAspectos globalesLa encuesta fue cumplimentada en su totalidad por 74 cirujanos, de modo que estas 74 encuestas comprenden la base de estos resultados. Cada una de ellas corresponde a un centro diferente. Su realización de forma telemática ocupó un tiempo medio de 2-5min en el 65% de los encuestados. La comunidad autónoma con mayor participación fue Madrid (16 encuestas [22,5%]), seguida de Andalucía, Comunidad Valenciana y Galicia, cada una de ellas con 9 encuestas (12,7%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Características de los cirujanosLos cirujanos que cumplimentaron la encuesta poseían mayoritariamente ≥20años de experiencia (40 casos [54%]), seguidos de aquellos con ≥10 y <20años de experiencia (19 casos [26%]) y aquellos con <10años de experiencia (15 casos [20%]). Solo el 24,3% (18 casos) de los cirujanos declararon haber realizado alguna formación específica para el manejo de estos tumores: en 17 casos (23%) de carácter teórico, de carácter práctico en un único caso, y con estancias formativas en centros especializados tan solo en 3 casos (4%). Solo el 8,1% (6 casos) de los cirujanos declararon dedicarse de forma exclusiva al manejo de sarcomas, mientras que la gran mayoría (91,9%) declararon compaginar esta actividad con otro tipo de cirugía: esofagogástrica (25%), hepatobiliopancreática (23%), coloproctológica (23%) y oncológica/carcinomatosis (15%). Solo el 16% de los cirujanos declararon haber publicado artículos científicos en el campo de los sarcomas y solo el 25,7% expresaron pertenecer a alguna sociedad u organización relacionada con ellos.Características de los centrosLas principales características de los hospitales de pertenencia de los cirujanos que cumplimentaron la encuesta se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. El tipo de hospital más frecuente fue el de 3.er nivel (42 hospitales [56,8%]), seguido del de 2.° nivel (23 hospitales [31,1%]) y de 1.er nivel (9 hospitales [12,2%]). En el 46% de los casos (34 hospitales) los centros poseían ≥500 y <1.000 camas, seguidos por hospitales con un número de camas que oscilaba entre ≥250 y <500 (21 hospitales [28%]). A más distancia se situaban los hospitales con >1.000 camas (13 hospitales [17,5%]) y los de <250 camas (6 hospitales [8%]). La disponibilidad de servicios médicos y quirúrgicos de interés en el manejo de sarcomas en estos hospitales, aparte de cirugía general, se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, donde destaca una disponibilidad inferior al 90% en los servicios de angiología y cirugía vascular (70,3%), cirugía plástica (62,2%), cirugía torácica (51,4%) y oncología radioterápica (77%).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Características de las unidades funcionalesSolo en 24 casos (32,4%) los cirujanos declararon la existencia en su servicio de una unidad quirúrgica dedicada en exclusiva al manejo de sarcomas y tumores mesenquimales, pues en la gran mayoría de las ocasiones (50 casos [67,6%]) no existía dicha unidad. Estas unidades constaban en el 45,8% de los casos con al menos dos cirujanos fijos, el 50% con al menos un cirujano colaborador, y el 62% con un médico residente rotante fijo. El 87,5% de estas unidades poseían un registro de pacientes mantenido de forma prospectiva. Solo el 45,8% de estas unidades poseían un quirófano fijo, normalmente uno a la semana.En el 55,4% de los casos se declaró la existencia en el hospital de un EMD o comité de tumores mesenquimales/sarcomas, que se constituye y reúne una vez a la semana en el 54% de los casos, y 1-2veces al mes en el 46% de los casos restantes. La actividad de estas unidades consistió en la valoración de <10 casos por sesión en el 81% de los casos. Solo el 9% de estas unidades evalúan ≥10 casos por sesión. De los casos valorados, solo en el 21,2% de las ocasiones se evaluaron ≥5 casos nuevos por sesión. Estas unidades hospitalarias son, en el 72,7% de los casos, referencia de otros hospitales, aunque el 90,9% de los casos valoran enfermos procedentes de otros hospitales aun sin ser referencia de ellos. Solo en el 23% de los casos se declaró la pertenencia unidades CSUR, mientras que el 50% de las unidades declararon ser CR regionales, aunque no CSUR.Comparación entre centros de 3.er nivel vs. 1.er/2.° nivelCuando se compararon los hospitales de 3.er nivel vs. 1.er/2.° nivel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) se observó que, respecto de los datos del cirujano, no existían diferencias estadísticamente significativas en los años de experiencia de estos, en la dedicación exclusiva o en la realización de cursos de formación práctica. Sí es relevante que en los hospitales de 3.er nivel los cirujanos que han recibido formación teórica específica, así como los que han publicado artículos de investigación sobre el tema, sean el doble que en los de 1.er/2.° nivel (31% vs. 15% y 21,4% vs 9,4%, respectivamente), aunque sin significación estadística. La pertenencia a sociedades o grupos de trabajo del ámbito de los sarcomas fue del 38,1% en los hospitales de 3.er nivel vs. el 9,4% en los de 1.er/2.° nivel (p=0,005). La disponibilidad de servicios médicos o quirúrgicos de interés en el manejo de sarcomas fue significativamente superior (p<0,05) en los hospitales de 3.er nivel frente a los de 1.er/2.° nivel respecto de la presencia de un servicio de angiología/cirugía cardiovascular, cirugía plástica, cirugía torácica, oncología médica y oncología radioterápica. No se observaron diferencias respecto de la disponibilidad de un servicio de urología o de cirugía ortopédica y traumatológica. La disponibilidad de un EMD se observó en el 57% de los hospitales de 3.er nivel vs. el 28% (p=0,013) en los de 1.er/2.° nivel. La frecuencia de reunión de este equipo y el número de casos valorados por sesión fue mucho mayor en los hospitales de 3.er nivel (4 vs. 1 y 5,8 vs. 4,1, respectivamente), aunque sin significación estadística. También se observa, aunque de forma no significativa, la presencia de un registro de pacientes en el 35,7% de los hospitales de 3.er nivel frente al 18,7% en hospitales de 1.er/2.° nivel.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos resultados de esta encuesta evidencian que el manejo quirúrgico de los sarcomas en España presenta importantes déficits. Su manejo no está centralizado, y más del 40% de estos pacientes son tratados en hospitales de 1.er/2.° nivel sin especial dedicación, poca casuística y, en la mayor parte de las ocasiones, en ausencia de un EMD. Además, los cirujanos que manejan estos casos carecen de una adecuada formación y experiencia. Esta situación es muy negativa y coincide con la de otros países de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>.La gran heterogeneidad histológica y anatómica de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a> explica que los profesionales sanitarios tengan muy difícil adquirir una adecuada formación especializada, traduciéndose en diagnósticos tardíos y/o erróneos; que los tratamientos aplicados no sigan las recomendaciones existentes en las guías disponibles, lo que sucede en un tercio de los casos, y que solo la mitad de los enfermos sean tratados quirúrgicamente de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>. El acceso por parte de los pacientes a la atención especializada es muy limitado; además, las deficiencias existentes en términos de investigación dificultan la accesibilidad a tratamientos específicos para cada tipo de sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8-10</a>.Internacionalmente se han realizado importantes esfuerzos dirigidos hacia una mejora de esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. Así, la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a> publicó un listado de requerimientos esenciales para el manejo del sarcoma; la Sarcoma Patient EuroNet (SPAEN) elaboró una serie de recomendaciones guiadas por los pacientes para el cuidado del sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>, y además se ha creado la red European Reference Network (ERN) on Rare Adult Cancers (EURACAN), con un dominio específico para el sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">5</a>. En febrero de 2017 se publicó el documento «Lista de control de políticas relativas al sarcoma», que intentaba responder a la cuestión: ¿qué es lo más necesario para mejorar la atención del sarcoma? Los autores identificaron 5 acciones clave: creación de CR acreditados en cada país; adquisición de una mayor formación profesional para los profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del sarcoma; que el manejo de estos pacientes se hiciera bajo un enfoque multidisciplinar; que hubiera mayores incentivos para la investigación y la innovación, junto a un acceso más rápido a tratamientos más eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8,12</a>. Brevemente, que estos pacientes fueran tratados en CR con un alto volumen de trabajo, normalmente en hospitales de 3.er nivel y manejados en el seno de EMD. El plan de actuación en Sarcomas en España 2019-2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">13</a>, elaborado conjuntamente por el Grupo Español de Investigación en Sarcomas (GEIS), la Asociación Española de Afectados por Sarcomas (AEAS) y la Fundación Mari Paz Jiménez Casado (FMPJC), ha identificado tres prioridades para disminuir diagnósticos erróneos y tratamientos incorrectos: a)creación de CR con suficientes recursos y especialistas expertos, además del establecimiento de protocolos y circuitos de actuación desde la atención primaria; b)implementación de un circuito rápido de derivación y un protocolo de tratamiento adecuado, y c)desarrollo de un modelo de red de patólogos expertos para mejorar la calidad diagnóstica del sarcoma.La necesidad de designar CR se relaciona con la dificultad existente para adquirir suficiente experiencia en una patología rara, habiéndose demostrado que la centralización de los pacientes en centros de gran volumen mejora la calidad de su atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">14,15</a>. En España, el GEIS demostró el beneficio aportado por los CR evidenciando una mayor supervivencia libre de recurrencia y global, incluso en enfermos afectos con sarcomas metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,17</a>. La Sociedad Italiana de Cirugía Oncológica (SICO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a> detalla, en base a la experiencia del RareCareNet, un listado de características que debe cumplir todo centro para ser considerado como especializado o como lo que los anglosajones definen como «expertise» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Lógicamente, estos centros deben someterse a un proceso, no solo de acreditación, sino también de evaluación continuada para garantizar la continuidad de la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8,10</a>. Hasta la actualidad, el Ministerio de Sanidad español ha aprobado 7CR para el sarcoma (CSUR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>, seleccionados en base a la existencia de EMD con rutas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, con un volumen de trabajo mínimo anual y con un servicio de anatomía patológica experto. Estos CR, en número limitado, deben estar bien coordinados con otros centros no de referencia pero sí con cierta experiencia en el manejo de estos pacientes, en forma de red de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a> o «networking», permitiendo derivar pacientes y ofreciéndoles un manejo conforme a las decisiones estratégicas marcadas por el EMD encargado del caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">11,19</a>. La coordinación y la derivación de pacientes son de gran importancia y deben ser gestionadas a través de un gestor de casos del CR, pues se sabe que un retraso >3meses en su derivación aumenta su riesgo de muerte en 1,4veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,20</a>. Más aún, un estudio sueco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">21,22</a> evidenció que la existencia de guías de derivación de fácil cumplimentación incrementó la derivación de pacientes hasta el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>, con una reducción de costos con relación a las tasas de recurrencia local y una mejora de los resultados quirúrgicos y del paciente en general.Un diagnóstico anatomopatológico fiable y preciso es clave en el manejo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a> y, sin embargo, la tasa de error alcanza hasta el 40-60% en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8,24,25</a>. La revisión de casos por parte de un patólogo experto, como ocurre en Francia con la red Sarcoma Pathological Reference Network (RRePS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">26,27</a>, o en España con el proyecto IMPERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">28</a>, desarrollado por el grupo de trabajo de tumores de partes blandas de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), ayudará a mejorar la precisión diagnóstica y, consecuentemente, las estrategias terapéuticas y los resultados finales.El volumen de pacientes/año atendidos es considerado como el factor más importante que determina la «expertise» de un CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">29,30</a>. El National Institute for Health and Care Excellence Improving Outcomes Guidance (NICE-IOG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a> establece un mínimo anual de 100 sarcomas de partes blandas y 50 óseos; la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a> sugiere un mínimo de 100 sarcomas anuales, mientras que la Sarcoma Alliance<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">32</a> establece ese mínimo en 50 sarcomas anuales (1-2 por semana). Gutierrez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">33</a>, en 2007, consideran que un hospital de alto volumen es aquel con más de 5-24 cirugías anuales. Del mismo modo, la ECCO establece ese límite en 30-40 cirugías anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a>. En España, la designación de CSUR exige un volumen de trabajo anual de al menos 80 casos de sarcoma de partes blandas, 10 retroperitoneales y 10-12 óseos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>. Independientemente de la cifra que se adopte, se ha de tener en cuenta que, a mayor número de casos, mayor experiencia, y no solo en el campo quirúrgico, pues esa ganancia de experiencia es global para todos los profesionales implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">30</a>. Esta mayor experiencia se relaciona con una clara mejoría de los resultados en la cirugía del sarcoma retroperitoneal: mayores tasas de R0, menores tasas de rehospitalización, menor mortalidad a 30 y 90días, menores tasas de recurrencia local y a distancia, mejor supervivencia a 5años y menor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">34,35</a>. Los resultados de nuestra encuesta revelan que solo en el 45,8% de las ocasiones se dispone de un quirófano fijo semanal, lo que da idea del volumen de trabajo quirúrgico de estos grupos. Este hecho no es, tal y como hemos visto, particular de nuestro medio.Uno de los elementos más importantes en el manejo de estos pacientes es su valoración en el seno de EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8,36,37</a>, procurando una mejor comunicación y coordinación entre profesionales sanitarios, facilitando tratamientos consensuados, consistentes y continuados con mayor coste-efectividad, especialmente en los sarcomas más infrecuentes en donde no se dispone de guías de práctica clínica (GPC), y un mayor acceso a participar en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,38</a>. Por ello, las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a> inciden en la necesidad de que la organización de los cuidados del paciente con sarcoma recaiga en el EMD, llegándose a considerar como criterio imprescindible a la hora de la selección de CR. Se estima que la valoración de un paciente por parte de un EMD puede llegar a cambiar el tratamiento hasta en el 52% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">39</a>, asegurar una mayor cumplimentación de las GPC y asociarse a una reducción en las tasas de recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>. En la actualidad se recomienda que la composición de un EMD de sarcomas incluya como mínimo 7 profesionales (cirugía general, cirugía plástica, traumatólogo, oncólogo médico y radioterápico, radiólogo y patólogo) y que se revisen al menos el 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8,9</a>. Sin embargo, la realidad es distinta y los datos de la encuesta no pueden ser más desalentadores: el EMD solo existe en el 44,6% de los hospitales con una frecuencia de reunión y volumen de trabajo muy bajos. Por otra parte, la existencia de bases de datos, propia y característica de los EMD, es de gran valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>. Si bien en España no hay ningún registro nacional de sarcomas, diversos grupos e instituciones como el GEIS o el mismo Grupo de Trabajo en Sarcomas de la AEC han favorecido su existencia en diversos proyectos nacionales (GEIS55) que van a favorecer, sin duda, los proyectos de investigación en sarcomas.Los EMD manejan los enfermos caso a caso de acuerdo con las GPC, elaboradas por diferentes organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">36,37</a> y consideradas como cruciales en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>. Se ha demostrado que la cumplimentación de las GPC es mucho más alta en los CR con EMD que en centros no expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">41-44</a>, y la adherencia y la cumplimentación se asocian a mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">42,45</a>.La ubicación de los CR y sus EMD, para su correcto funcionamiento, debe establecerse preferentemente en hospitales de 3.er nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10</a>, pues son los únicos que pueden proporcionar todo el abanico de especialidades y tecnologías necesarias en el manejo de estos pacientes. A pesar de ello, hasta en el 43% de los casos los pacientes son tratados en hospitales de 1.er/2.° nivel, con claros déficits estructurales y de servicios, lo que hace imposible que se alcancen los requerimientos mínimos exigibles para tratar a estos pacientes.Un hecho muy evidente observado en los datos de la encuesta es que la mayoría de los servicios son de carácter esencialmente asistencial. Se trata de unidades que no publican, que no suelen pertenecer a grupos u organizaciones relacionadas con sarcomas, y que no tienen programas de investigación en este campo. Así, muchos oncólogos y cirujanos no reciben ninguna capacitación formal sobre los sarcomas como parte de su formación universitaria general ni tampoco en su formación académica especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">2,8</a>. Los escasos programas a día de hoy disponibles de formación especializada son esencialmente quirúrgicos, como los de la European School of Soft Tissue Sarcoma de la European Society of Surgical Oncology (ESSO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">46</a>, o el programa eSurge italo-francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>. En este contexto, la investigación quirúrgica en sarcomas es, lógicamente, muy deficitaria.Finalmente, comentar que la principal limitación de este trabajo es que está basado en una encuesta de carácter voluntario y que, por tanto, no refleja la experiencia nacional en su totalidad. Esto implica la existencia de un importante sesgo de selección, siendo muy probable que se haya favorecido la cumplimentación de las encuestas por parte de profesionales procedentes de centros experimentados o con mayor interés en esta patología, por lo que la realidad que la encuesta trata de reflejar podría ser mucho peor.En el manejo de los sarcomas en España existen unos mínimos de calidad exigibles y que todavía no están disponibles para la mayoría de los pacientes. La falta de especialización, la ausencia de un adecuado volumen de experiencia y la toma de decisiones fuera del contexto de un EMD en el seno de un CR siguen caracterizando a un elevado porcentaje de los centros donde se trata a estos enfermos. La creación de los CSUR supone una oportunidad para establecer una red de trabajo para mejorar la atención de los pacientes con sarcomas en nuestro país. Una mayor derivación a estos centros de alta especialización y una mayor colaboración con los centros de referencia regionales son de vital importancia para garantizar el acceso al mejor tratamiento disponible a todos los pacientes, independientemente de su lugar de residencia.FinanciaciónNo existe fuente de financiación.Conflicto de interesesNinguno. 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El objetivo es conocer el manejo de esta patología para identificar áreas de mejora mediante un estudio multicéntrico basado en una encuesta voluntaria.La encuesta fue completada por 74 cirujanos de centros diferentes. El 32,4% se dedican exclusivamente a los sarcomas. Solo el 24,3% han recibido formación específica. El hospital más frecuente fue el tercer nivel (56,8%), donde el 38,1% de los cirujanos pertenecen a sociedades/grupos de trabajo específicos vs. 9,4% en segundo-primer nivel. El número de cirujanos con formación teórica específica y artículos publicados en este campo es mayor en los de tercer nivel. El 55,4% pertenecen a una unidad multidisciplinar. 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The number of surgeons with specific theoretical training and papers published in this field are higher in third level hospitals. 55.4% belonged to a multidisciplinary unit. A multidisciplinary team was available in 57% of third level hospital vs. 28% in others.Most services in charge of these patients are characterized by deficient specialization, low workload and the absence of a multidisciplinary team." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo de Sarcomas y Tumores Mesenquimales de la Asociación española de Cirujanos (AEC) quedan relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Anexo</a>." "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Coordinador: Vicenç Artigas Raventós, Departamento de Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona. 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"etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Miembros del Grupo de Trabajo de Sarcomas y Tumores Mesenquimales de la Asociación española de Cirujanos (AEC)" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos del cirujano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años de experiencia en cirugíaFormación/especialización previa (especificar)Área de trabajo exclusivaÁreas de trabajo adicionales (especificar)Publicaciones sobre el tema en los últimos 2 añosVisitas a otros centros para formaciónPertenencia a organizaciones dedicadas a sarcomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos del hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de hospital (1.er nivel/2.° nivel/3.er nivel)Número de camasDisponibilidad de servicios quirúrgicos y médicos de interés:• Angiología y cirugía vascular• Cirugía plástica estética y reparadora• Cirugía ortopédica y traumatología• Cirugía torácica• Urología• Oncología médica• Oncología radioterápica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos de la unidad quirúrgica funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirujanos fijos y colaboradoresResidentes rotantesRegistro de pacientesDisponibilidad de quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos de la unidad multidisciplinar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia con la que se reúnenNúmero de casos atendidosAtención de casos remitidos de otros centrosCSUR/Centro de referencia regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2883765.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables analizadas en la encuesta y agrupadas según características propias" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HIPEC: quimioterapia intraperitoneal hipertérmica; IORT: radioterapia intraoperatoria." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existencia de una ruta diagnóstica y terapéutica/gestión de casosGuías y algoritmos de manejo en sarcomasExistencia de unidad multidisciplinar (EMD)Participación en ensayos clínicosPublicaciones y actividades de formación de forma regularExistencia de actividades formativasExistencia de bases de datosUnidad de calidad asistencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad asistencial: Proceso interno de auditoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen de trabajo mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2883768.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características que debe reunir un centro de referencia en sarcomas según la Sociedad Italiana de Cirugía Oncológica (SICO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx2.jpeg" "imagenAlto" => 1698 "imagenAncho" => 2384 "imagenTamanyo" => 203083 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de centros participantes según comunidad autónoma de pertenencia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.er nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.° nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.er nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de camas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥250 a <500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥500 a <1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2883764.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los hospitales participantes: nivel y número de camas" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sín (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Non (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiología y cirugía vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 (70,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (29,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía plástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (62,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (37,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía ortopédica y traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (97,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 (51,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (48,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 (95,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 (93,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología radioterápica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (77%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (23%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2883767.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Disponibilidad de servicios médicos y quirúrgicos de interés en el abordaje multidisciplinar de sarcomas y tumores mesenquimales" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital 3.er niveln (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital 1.er/2.° niveln (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos del cirujano</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años de experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,8±10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,4±9,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación teórica específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (31%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (15,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Publicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (21,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (9,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pertenencia a sociedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (38,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (9,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dedicación en exclusiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (9,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (6,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponibilidad de servicios quirúrgicos y médicos de interés</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiología/cirugía vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (85,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía plástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (88,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (28,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía ortopédica/traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (97,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (96,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (78,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (15,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (95,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (96,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (87,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología radioterápica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (97,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos de la unidad multidisciplinar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipo Multidisciplinar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (57,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (28,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia reunión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad quirúrgica dedicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (38,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (35,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (18,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos medios por sesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,8±2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1±4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2883766.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Datos expresados en forma de media y desviación estándar." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Datos expresados en forma de mediana más rango (días al mes)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características diferenciales entre los centros de 3.er nivel y los de 1.er/2.° nivel" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 118851 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours (WHO Classification of Tumours, Vol. 3)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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Estadísticas

Artículo especial

Encuesta nacional sobre el tratamiento de los sarcomas en España

National survey on the treatment of sarcomas in Spain

Juan Ángel Fernándeza,

Autor para correspondencia

jaferher@outlook.com

Autor para correspondencia.

, Beatriz Gómez Péreza, Sonia Cantínb, José Manuel Asencioc, Vicente Artigasd, Grupo de Trabajo de Sarcomas y Tumores Mesenquimales de la Asociación española de Cirujanos (AEC) ◊

a Unidad de Sarcomas y Tumores Mesenquimales, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

b Unidad de Cirugía Esofagogástrica y Sarcomas, Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Sección Cirugía HPB y Unidad de Trasplante Hepático, CSUR de Sarcomas y Tumores Musculoesqueléticos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

d Coordinación Grupo de Trabajo de Sarcomas y Tumores Mesenquimales de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), España

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un estudio descriptivo y anal&#237;tico de los datos obtenidos &#40;medias y porcentaje respecto del total&#41; as&#237; como una comparativa de todas las variables entre los hospitales de tercer nivel y los de primer-segundo nivel mediante el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables cualitativas&#46; Tras aplicar el test de Kolmogorov-Smirnov para analizar la normalidad de las variables cuantitativas se efectu&#243; el test de la t de Student para variables normales y el de Mann-Whitney en las variables no normales&#46; Se consider&#243; un resultado estad&#237;sticamente significativo si p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El estudio estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el programa SPSS v&#46;24&#46;0 para Windows &#40;SPSS&#44; Inc&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos globales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta fue cumplimentada en su totalidad por 74 cirujanos&#44; de modo que estas 74 encuestas comprenden la base de estos resultados&#46; Cada una de ellas corresponde a un centro diferente&#46; Su realizaci&#243;n de forma telem&#225;tica ocup&#243; un tiempo medio de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el 65&#37; de los encuestados&#46; La comunidad aut&#243;noma con mayor participaci&#243;n fue Madrid &#40;16 encuestas &#91;22&#44;5&#37;&#93;&#41;&#44; seguida de Andaluc&#237;a&#44; Comunidad Valenciana y Galicia&#44; cada una de ellas con 9 encuestas &#40;12&#44;7&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas de los cirujanos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos que cumplimentaron la encuesta pose&#237;an mayoritariamente &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de experiencia &#40;40 casos &#91;54&#37;&#93;&#41;&#44; seguidos de aquellos con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de experiencia &#40;19 casos &#91;26&#37;&#93;&#41; y aquellos con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de experiencia &#40;15 casos &#91;20&#37;&#93;&#41;&#46; Solo el 24&#44;3&#37; &#40;18 casos&#41; de los cirujanos declararon haber realizado alguna formaci&#243;n espec&#237;fica para el manejo de estos tumores&#58; en 17 casos &#40;23&#37;&#41; de car&#225;cter te&#243;rico&#44; de car&#225;cter pr&#225;ctico en un &#250;nico caso&#44; y con estancias formativas en centros especializados tan solo en 3 casos &#40;4&#37;&#41;&#46; Solo el 8&#44;1&#37; &#40;6 casos&#41; de los cirujanos declararon dedicarse de forma exclusiva al manejo de sarcomas&#44; mientras que la gran mayor&#237;a &#40;91&#44;9&#37;&#41; declararon compaginar esta actividad con otro tipo de cirug&#237;a&#58; esofagog&#225;strica &#40;25&#37;&#41;&#44; hepatobiliopancre&#225;tica &#40;23&#37;&#41;&#44; coloproctol&#243;gica &#40;23&#37;&#41; y oncol&#243;gica&#47;carcinomatosis &#40;15&#37;&#41;&#46; Solo el 16&#37; de los cirujanos declararon haber publicado art&#237;culos cient&#237;ficos en el campo de los sarcomas y solo el 25&#44;7&#37; expresaron pertenecer a alguna sociedad u organizaci&#243;n relacionada con ellos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caracter&#237;sticas de los centros</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas de los hospitales de pertenencia de los cirujanos que cumplimentaron la encuesta se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; El tipo de hospital m&#225;s frecuente fue el de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel &#40;42 hospitales &#91;56&#44;8&#37;&#93;&#41;&#44; seguido del de 2&#46;&#176; nivel &#40;23 hospitales &#91;31&#44;1&#37;&#93;&#41; y de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel &#40;9 hospitales &#91;12&#44;2&#37;&#93;&#41;&#46; En el 46&#37; de los casos &#40;34 hospitales&#41; los centros pose&#237;an &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 camas&#44; seguidos por hospitales con un n&#250;mero de camas que oscilaba entre &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 &#40;21 hospitales &#91;28&#37;&#93;&#41;&#46; A m&#225;s distancia se situaban los hospitales con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 camas &#40;13 hospitales &#91;17&#44;5&#37;&#93;&#41; y los de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 camas &#40;6 hospitales &#91;8&#37;&#93;&#41;&#46; La disponibilidad de servicios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos de inter&#233;s en el manejo de sarcomas en estos hospitales&#44; aparte de cirug&#237;a general&#44; se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#44; donde destaca una disponibilidad inferior al 90&#37; en los servicios de angiolog&#237;a y cirug&#237;a vascular &#40;70&#44;3&#37;&#41;&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica &#40;62&#44;2&#37;&#41;&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;51&#44;4&#37;&#41; y oncolog&#237;a radioter&#225;pica &#40;77&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caracter&#237;sticas de las unidades funcionales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en 24 casos &#40;32&#44;4&#37;&#41; los cirujanos declararon la existencia en su servicio de una unidad quir&#250;rgica dedicada en exclusiva al manejo de sarcomas y tumores mesenquimales&#44; pues en la gran mayor&#237;a de las ocasiones &#40;50 casos &#91;67&#44;6&#37;&#93;&#41; no exist&#237;a dicha unidad&#46; Estas unidades constaban en el 45&#44;8&#37; de los casos con al menos dos cirujanos fijos&#44; el 50&#37; con al menos un cirujano colaborador&#44; y el 62&#37; con un m&#233;dico residente rotante fijo&#46; El 87&#44;5&#37; de estas unidades pose&#237;an un registro de pacientes mantenido de forma prospectiva&#46; Solo el 45&#44;8&#37; de estas unidades pose&#237;an un quir&#243;fano fijo&#44; normalmente uno a la semana&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 55&#44;4&#37; de los casos se declar&#243; la existencia en el hospital de un EMD o comit&#233; de tumores mesenquimales&#47;sarcomas&#44; que se constituye y re&#250;ne una vez a la semana en el 54&#37; de los casos&#44; y 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al mes en el 46&#37; de los casos restantes&#46; La actividad de estas unidades consisti&#243; en la valoraci&#243;n de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 casos por sesi&#243;n en el 81&#37; de los casos&#46; Solo el 9&#37; de estas unidades eval&#250;an &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 casos por sesi&#243;n&#46; De los casos valorados&#44; solo en el 21&#44;2&#37; de las ocasiones se evaluaron &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 casos nuevos por sesi&#243;n&#46; Estas unidades hospitalarias son&#44; en el 72&#44;7&#37; de los casos&#44; referencia de otros hospitales&#44; aunque el 90&#44;9&#37; de los casos valoran enfermos procedentes de otros hospitales aun sin ser referencia de ellos&#46; Solo en el 23&#37; de los casos se declar&#243; la pertenencia unidades CSUR&#44; mientras que el 50&#37; de las unidades declararon ser CR regionales&#44; aunque no CSUR&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Comparaci&#243;n entre centros de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel vs&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compararon los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel vs&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; se observ&#243; que&#44; respecto de los datos del cirujano&#44; no exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas en los a&#241;os de experiencia de estos&#44; en la dedicaci&#243;n exclusiva o en la realizaci&#243;n de cursos de formaci&#243;n pr&#225;ctica&#46; S&#237; es relevante que en los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel los cirujanos que han recibido formaci&#243;n te&#243;rica espec&#237;fica&#44; as&#237; como los que han publicado art&#237;culos de investigaci&#243;n sobre el tema&#44; sean el doble que en los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel &#40;31&#37; vs&#46; 15&#37; y 21&#44;4&#37; vs 9&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La pertenencia a sociedades o grupos de trabajo del &#225;mbito de los sarcomas fue del 38&#44;1&#37; en los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel vs&#46; el 9&#44;4&#37; en los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; La disponibilidad de servicios m&#233;dicos o quir&#250;rgicos de inter&#233;s en el manejo de sarcomas fue significativamente superior &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel frente a los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel respecto de la presencia de un servicio de angiolog&#237;a&#47;cirug&#237;a cardiovascular&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; oncolog&#237;a m&#233;dica y oncolog&#237;a radioter&#225;pica&#46; No se observaron diferencias respecto de la disponibilidad de un servicio de urolog&#237;a o de cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatol&#243;gica&#46; La disponibilidad de un EMD se observ&#243; en el 57&#37; de los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel vs&#46; el 28&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41; en los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel&#46; La frecuencia de reuni&#243;n de este equipo y el n&#250;mero de casos valorados por sesi&#243;n fue mucho mayor en los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel &#40;4 vs&#46; 1 y 5&#44;8 vs&#46; 4&#44;1&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Tambi&#233;n se observa&#44; aunque de forma no significativa&#44; la presencia de un registro de pacientes en el 35&#44;7&#37; de los hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel frente al 18&#44;7&#37; en hospitales de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta encuesta evidencian que el manejo quir&#250;rgico de los sarcomas en Espa&#241;a presenta importantes d&#233;ficits&#46; Su manejo no est&#225; centralizado&#44; y m&#225;s del 40&#37; de estos pacientes son tratados en hospitales de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel sin especial dedicaci&#243;n&#44; poca casu&#237;stica y&#44; en la mayor parte de las ocasiones&#44; en ausencia de un EMD&#46; Adem&#225;s&#44; los cirujanos que manejan estos casos carecen de una adecuada formaci&#243;n y experiencia&#46; Esta situaci&#243;n es muy negativa y coincide con la de otros pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran heterogeneidad histol&#243;gica y anat&#243;mica de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> explica que los profesionales sanitarios tengan muy dif&#237;cil adquirir una adecuada formaci&#243;n especializada&#44; traduci&#233;ndose en diagn&#243;sticos tard&#237;os y&#47;o err&#243;neos&#59; que los tratamientos aplicados no sigan las recomendaciones existentes en las gu&#237;as disponibles&#44; lo que sucede en un tercio de los casos&#44; y que solo la mitad de los enfermos sean tratados quir&#250;rgicamente de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; El acceso por parte de los pacientes a la atenci&#243;n especializada es muy limitado&#59; adem&#225;s&#44; las deficiencias existentes en t&#233;rminos de investigaci&#243;n dificultan la accesibilidad a tratamientos espec&#237;ficos para cada tipo de sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8-10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Internacionalmente se han realizado importantes esfuerzos dirigidos hacia una mejora de esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> public&#243; un listado de requerimientos esenciales para el manejo del sarcoma&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoma Patient EuroNet</span> &#40;SPAEN&#41; elabor&#243; una serie de recomendaciones guiadas por los pacientes para el cuidado del sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y adem&#225;s se ha creado la red <span class="elsevierStyleItalic">European Reference Network</span> &#40;ERN&#41; <span class="elsevierStyleItalic">on Rare Adult Cancers</span> &#40;EURACAN&#41;&#44; con un dominio espec&#237;fico para el sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En febrero de 2017 se public&#243; el documento &#171;Lista de control de pol&#237;ticas relativas al sarcoma&#187;&#44; que intentaba responder a la cuesti&#243;n&#58; &#191;qu&#233; es lo m&#225;s necesario para mejorar la atenci&#243;n del sarcoma&#63; Los autores identificaron 5 acciones clave&#58; creaci&#243;n de CR acreditados en cada pa&#237;s&#59; adquisici&#243;n de una mayor formaci&#243;n profesional para los profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del sarcoma&#59; que el manejo de estos pacientes se hiciera bajo un enfoque multidisciplinar&#59; que hubiera mayores incentivos para la investigaci&#243;n y la innovaci&#243;n&#44; junto a un acceso m&#225;s r&#225;pido a tratamientos m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; Brevemente&#44; que estos pacientes fueran tratados en CR con un alto volumen de trabajo&#44; normalmente en hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel y manejados en el seno de EMD&#46; El plan de actuaci&#243;n en Sarcomas en Espa&#241;a 2019-2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; elaborado conjuntamente por el Grupo Espa&#241;ol de Investigaci&#243;n en Sarcomas &#40;GEIS&#41;&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Afectados por Sarcomas &#40;AEAS&#41; y la Fundaci&#243;n Mari Paz Jim&#233;nez Casado &#40;FMPJC&#41;&#44; ha identificado tres prioridades para disminuir diagn&#243;sticos err&#243;neos y tratamientos incorrectos&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>creaci&#243;n de CR con suficientes recursos y especialistas expertos&#44; adem&#225;s del establecimiento de protocolos y circuitos de actuaci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>implementaci&#243;n de un circuito r&#225;pido de derivaci&#243;n y un protocolo de tratamiento adecuado&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desarrollo de un modelo de red de pat&#243;logos expertos para mejorar la calidad diagn&#243;stica del sarcoma&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de designar CR se relaciona con la dificultad existente para adquirir suficiente experiencia en una patolog&#237;a rara&#44; habi&#233;ndose demostrado que la centralizaci&#243;n de los pacientes en centros de gran volumen mejora la calidad de su atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el GEIS demostr&#243; el beneficio aportado por los CR evidenciando una mayor supervivencia libre de recurrencia y global&#44; incluso en enfermos afectos con sarcomas metast&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La Sociedad Italiana de Cirug&#237;a Oncol&#243;gica &#40;SICO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> detalla&#44; en base a la experiencia del RareCareNet&#44; un listado de caracter&#237;sticas que debe cumplir todo centro para ser considerado como especializado o como lo que los anglosajones definen como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;expertise&#187;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; L&#243;gicamente&#44; estos centros deben someterse a un proceso&#44; no solo de acreditaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n de evaluaci&#243;n continuada para garantizar la continuidad de la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;10</span></a>&#46; Hasta la actualidad&#44; el Ministerio de Sanidad espa&#241;ol ha aprobado 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CR para el sarcoma &#40;CSUR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; seleccionados en base a la existencia de EMD con rutas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas adecuadas&#44; con un volumen de trabajo m&#237;nimo anual y con un servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica experto&#46; Estos CR&#44; en n&#250;mero limitado&#44; deben estar bien coordinados con otros centros no de referencia pero s&#237; con cierta experiencia en el manejo de estos pacientes&#44; en forma de red de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;networking&#187;</span>&#44; permitiendo derivar pacientes y ofreci&#233;ndoles un manejo conforme a las decisiones estrat&#233;gicas marcadas por el EMD encargado del caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19</span></a>&#46; La coordinaci&#243;n y la derivaci&#243;n de pacientes son de gran importancia y deben ser gestionadas a trav&#233;s de un gestor de casos del CR&#44; pues se sabe que un retraso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en su derivaci&#243;n aumenta su riesgo de muerte en 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; un estudio sueco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> evidenci&#243; que la existencia de gu&#237;as de derivaci&#243;n de f&#225;cil cumplimentaci&#243;n increment&#243; la derivaci&#243;n de pacientes hasta el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con una reducci&#243;n de costos con relaci&#243;n a las tasas de recurrencia local y una mejora de los resultados quir&#250;rgicos y del paciente en general&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fiable y preciso es clave en el manejo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a> y&#44; sin embargo&#44; la tasa de error alcanza hasta el 40-60&#37; en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;24&#44;25</span></a>&#46; La revisi&#243;n de casos por parte de un pat&#243;logo experto&#44; como ocurre en Francia con la red <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoma Pathological Reference Network</span> &#40;RRePS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; o en Espa&#241;a con el proyecto IMPERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; desarrollado por el grupo de trabajo de tumores de partes blandas de la Sociedad Espa&#241;ola de Anatom&#237;a Patol&#243;gica &#40;SEAP&#41;&#44; ayudar&#225; a mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica y&#44; consecuentemente&#44; las estrategias terap&#233;uticas y los resultados finales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen de pacientes&#47;a&#241;o atendidos es considerado como el factor m&#225;s importante que determina la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;expertise&#187;</span> de un CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence Improving Outcomes Guidance</span> &#40;NICE-IOG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> establece un m&#237;nimo anual de 100 sarcomas de partes blandas y 50 &#243;seos&#59; la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sugiere un m&#237;nimo de 100 sarcomas anuales&#44; mientras que la <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoma Alliance</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> establece ese m&#237;nimo en 50 sarcomas anuales &#40;1-2 por semana&#41;&#46; Gutierrez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; en 2007&#44; consideran que un hospital de alto volumen es aquel con m&#225;s de 5-24 cirug&#237;as anuales&#46; Del mismo modo&#44; la ECCO establece ese l&#237;mite en 30-40 cirug&#237;as anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la designaci&#243;n de CSUR exige un volumen de trabajo anual de al menos 80 casos de sarcoma de partes blandas&#44; 10 retroperitoneales y 10-12 &#243;seos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Independientemente de la cifra que se adopte&#44; se ha de tener en cuenta que&#44; a mayor n&#250;mero de casos&#44; mayor experiencia&#44; y no solo en el campo quir&#250;rgico&#44; pues esa ganancia de experiencia es global para todos los profesionales implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta mayor experiencia se relaciona con una clara mejor&#237;a de los resultados en la cirug&#237;a del sarcoma retroperitoneal&#58; mayores tasas de R0&#44; menores tasas de rehospitalizaci&#243;n&#44; menor mortalidad a 30 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; menores tasas de recurrencia local y a distancia&#44; mejor supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y menor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Los resultados de nuestra encuesta revelan que solo en el 45&#44;8&#37; de las ocasiones se dispone de un quir&#243;fano fijo semanal&#44; lo que da idea del volumen de trabajo quir&#250;rgico de estos grupos&#46; Este hecho no es&#44; tal y como hemos visto&#44; particular de nuestro medio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los elementos m&#225;s importantes en el manejo de estos pacientes es su valoraci&#243;n en el seno de EMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;36&#44;37</span></a>&#44; procurando una mejor comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre profesionales sanitarios&#44; facilitando tratamientos consensuados&#44; consistentes y continuados con mayor coste-efectividad&#44; especialmente en los sarcomas m&#225;s infrecuentes en donde no se dispone de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; y un mayor acceso a participar en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;38</span></a>&#46; Por ello&#44; las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> inciden en la necesidad de que la organizaci&#243;n de los cuidados del paciente con sarcoma recaiga en el EMD&#44; lleg&#225;ndose a considerar como criterio imprescindible a la hora de la selecci&#243;n de CR&#46; Se estima que la valoraci&#243;n de un paciente por parte de un EMD puede llegar a cambiar el tratamiento hasta en el 52&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; asegurar una mayor cumplimentaci&#243;n de las GPC y asociarse a una reducci&#243;n en las tasas de recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; En la actualidad se recomienda que la composici&#243;n de un EMD de sarcomas incluya como m&#237;nimo 7 profesionales &#40;cirug&#237;a general&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; traumat&#243;logo&#44; onc&#243;logo m&#233;dico y radioter&#225;pico&#44; radi&#243;logo y pat&#243;logo&#41; y que se revisen al menos el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la realidad es distinta y los datos de la encuesta no pueden ser m&#225;s desalentadores&#58; el EMD solo existe en el 44&#44;6&#37; de los hospitales con una frecuencia de reuni&#243;n y volumen de trabajo muy bajos&#46; Por otra parte&#44; la existencia de bases de datos&#44; propia y caracter&#237;stica de los EMD&#44; es de gran valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Si bien en Espa&#241;a no hay ning&#250;n registro nacional de sarcomas&#44; diversos grupos e instituciones como el GEIS o el mismo Grupo de Trabajo en Sarcomas de la AEC han favorecido su existencia en diversos proyectos nacionales &#40;GEIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#41; que van a favorecer&#44; sin duda&#44; los proyectos de investigaci&#243;n en sarcomas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EMD manejan los enfermos caso a caso de acuerdo con las GPC&#44; elaboradas por diferentes organizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> y consideradas como cruciales en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se ha demostrado que la cumplimentaci&#243;n de las GPC es mucho m&#225;s alta en los CR con EMD que en centros no expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41-44</span></a>&#44; y la adherencia y la cumplimentaci&#243;n se asocian a mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n de los CR y sus EMD&#44; para su correcto funcionamiento&#44; debe establecerse preferentemente en hospitales de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; pues son los &#250;nicos que pueden proporcionar todo el abanico de especialidades y tecnolog&#237;as necesarias en el manejo de estos pacientes&#46; A pesar de ello&#44; hasta en el 43&#37; de los casos los pacientes son tratados en hospitales de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; nivel&#44; con claros d&#233;ficits estructurales y de servicios&#44; lo que hace imposible que se alcancen los requerimientos m&#237;nimos exigibles para tratar a estos pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho muy evidente observado en los datos de la encuesta es que la mayor&#237;a de los servicios son de car&#225;cter esencialmente asistencial&#46; Se trata de unidades que no publican&#44; que no suelen pertenecer a grupos u organizaciones relacionadas con sarcomas&#44; y que no tienen programas de investigaci&#243;n en este campo&#46; As&#237;&#44; muchos onc&#243;logos y cirujanos no reciben ninguna capacitaci&#243;n formal sobre los sarcomas como parte de su formaci&#243;n universitaria general ni tampoco en su formaci&#243;n acad&#233;mica especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Los escasos programas a d&#237;a de hoy disponibles de formaci&#243;n especializada son esencialmente quir&#250;rgicos&#44; como los de la <span class="elsevierStyleItalic">European School of Soft Tissue Sarcoma</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Surgical Oncology</span> &#40;ESSO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; o el programa eSurge italo-franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este contexto&#44; la investigaci&#243;n quir&#250;rgica en sarcomas es&#44; l&#243;gicamente&#44; muy deficitaria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; comentar que la principal limitaci&#243;n de este trabajo es que est&#225; basado en una encuesta de car&#225;cter voluntario y que&#44; por tanto&#44; no refleja la experiencia nacional en su totalidad&#46; Esto implica la existencia de un importante sesgo de selecci&#243;n&#44; siendo muy probable que se haya favorecido la cumplimentaci&#243;n de las encuestas por parte de profesionales procedentes de centros experimentados o con mayor inter&#233;s en esta patolog&#237;a&#44; por lo que la realidad que la encuesta trata de reflejar podr&#237;a ser mucho peor&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de los sarcomas en Espa&#241;a existen unos m&#237;nimos de calidad exigibles y que todav&#237;a no est&#225;n disponibles para la mayor&#237;a de los pacientes&#46; La falta de especializaci&#243;n&#44; la ausencia de un adecuado volumen de experiencia y la toma de decisiones fuera del contexto de un EMD en el seno de un CR siguen caracterizando a un elevado porcentaje de los centros donde se trata a estos enfermos&#46; La creaci&#243;n de los CSUR supone una oportunidad para establecer una red de trabajo para mejorar la atenci&#243;n de los pacientes con sarcomas en nuestro pa&#237;s&#46; Una mayor derivaci&#243;n a estos centros de alta especializaci&#243;n y una mayor colaboraci&#243;n con los centros de referencia regionales son de vital importancia para garantizar el acceso al mejor tratamiento disponible a todos los pacientes&#44; independientemente de su lugar de residencia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe fuente de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Datos del cirujano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;os de experiencia en cirug&#237;aFormaci&#243;n&#47;especializaci&#243;n previa &#40;especificar&#41;&#193;rea de trabajo exclusiva&#193;reas de trabajo adicionales &#40;especificar&#41;Publicaciones sobre el tema en los &#250;ltimos 2 a&#241;osVisitas a otros centros para formaci&#243;nPertenencia a organizaciones dedicadas a sarcomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos del hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de hospital &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel&#47;2&#46;&#176; nivel&#47;3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel&#41;N&#250;mero de camasDisponibilidad de servicios quir&#250;rgicos y m&#233;dicos de inter&#233;s&#58;&#8226; Angiolog&#237;a y cirug&#237;a vascular&#8226; Cirug&#237;a pl&#225;stica est&#233;tica y reparadora&#8226; Cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a&#8226; Cirug&#237;a tor&#225;cica&#8226; Urolog&#237;a&#8226; Oncolog&#237;a m&#233;dica&#8226; Oncolog&#237;a radioter&#225;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos de la unidad quir&#250;rgica funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirujanos fijos y colaboradoresResidentes rotantesRegistro de pacientesDisponibilidad de quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Datos de la unidad multidisciplinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia con la que se re&#250;nenN&#250;mero de casos atendidosAtenci&#243;n de casos remitidos de otros centrosCSUR&#47;Centro de referencia regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de 1&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">nivel que disponga de las siguientes especialidades&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Todas las especialidades quir&#250;rgicas incluida cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; UCI&#44; anestesia y unidad del dolor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnicas quir&#250;rgicas avanzadas &#40;IORT&#44; HIPEC y otras&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiolog&#237;a diagn&#243;stica e intervencionista<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oncolog&#237;a cl&#237;nica y psico-oncolog&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oncolog&#237;a radioter&#225;pica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina nuclear<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anatom&#237;a patol&#243;gica&#47;molecular especializada en sarcomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epidemiolog&#237;a cl&#237;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rehabilitaci&#243;n&#44; incluida la p&#233;lvica y la urinaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diet&#233;tica y nutrici&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unidad de ostom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de una ruta diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#47;gesti&#243;n de casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gu&#237;as y algoritmos de manejo en sarcomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de unidad multidisciplinar &#40;EMD&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Publicaciones y actividades de formaci&#243;n de forma regular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de actividades formativas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Existencia de bases de datos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unidad de calidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad asistencial&#58; Proceso interno de auditor&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen de trabajo m&#237;nimo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de hospital</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Non &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiolog&#237;a y cirug&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;29&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a pl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;37&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72 &#40;97&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38 &#40;51&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;48&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Oncolog&#237;a m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69 &#40;93&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oncolog&#237;a radioter&#225;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;77&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> niveln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&#47;2&#46;&#176; niveln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formaci&#243;n te&#243;rica espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;21&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dedicaci&#243;n en exclusiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disponibilidad de servicios quir&#250;rgicos y m&#233;dicos de inter&#233;s</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiolog&#237;a&#47;cirug&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;85&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a pl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;88&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a ortop&#233;dica&#47;traumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;97&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;96&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;78&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;15&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;95&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;96&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oncolog&#237;a m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;87&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oncolog&#237;a radioter&#225;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;97&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos de la unidad multidisciplinar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo Multidisciplinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;57&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2021.05.009

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2024 Julio	49	12	61
2024 Junio	39	10	49
2024 Mayo	53	10	63
2024 Abril	54	11	65
2024 Marzo	77	7	84
2024 Febrero	85	8	93
2024 Enero	55	1	56
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2023 Noviembre	74	5	79
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2023 Marzo	3	0	3
2023 Febrero	2	2	4
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2022 Septiembre	1	0	1
2022 Julio	1	0	1
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