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Kalloo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron la primera peritoneoscopia en 2004, y posteriormente se formó el grupo APOLLO, compuesto por gastroenterólogos y cirujanos interesados en el desarrollo de la NOTES. En estos 5 años se han descrito diversos procedimientos como la ligadura tubárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, accesos vía NOTES a la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y resecciones viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En 2006 se redactó el <span class="elsevierStyleItalic">White Paper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, auténtica hoja de ruta con los principios básicos de experimentación y aplicación clínicas de la NOTES. Reddy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> efectuaron la primera intervención en humanos (apendicectomía transgástrica) en 2006, y posteriormente Marescaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Swanström efectuaron la primera colecistectomía transvaginal y transgástrica. En la actualidad se han efectuado varios centenares de colecistectomías híbridas transvaginales o transgástricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Sin embargo, la NOTES requiere entrenamiento y desarrollo experimental intensivo, cuya descripción es el objetivo de este trabajo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2007 diseñamos un proyecto de investigación experimental en NOTES. El objetivo era aprender las vías de abordaje transorificial, evaluar la complejidad de su apertura y cierre y la posible intervención sobre diversos órganos. A la vez se creó el WIDER-Barcelona (World Institute for Digestive Endoscopy Research), formado por un equipo multidisciplinario constituido por endoscopistas, cirujanos y veterinarios.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrolló un proyecto NOTES en un modelo sin supervivencia animal utilizando cerdos hembras de 35–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital y se siguieron todos los protocolos de manipulación animal. Los animales se mantuvieron a dieta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía. La unidad dispone de dos equipos de endoscopia flexible y un equipo de laparoscopia. Se han utilizado dos endoscopios flexibles de un solo canal de trabajo (GIF-1TQ160, GIF-H180) y dos de dos canales de trabajo (GIF-2T160, y multiflexor R-scope, Olympus). El diseño experimental ha constado de cuatro fases que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>. Desde julio de 2007 a julio de 2008 se intervino a 90 animales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera fase, la vía transvesical no se ha realizado por falta de material y la transrectal se descartó por la contaminación fecal de la cavidad abdominal. En la segunda fase se utilizó un laparoscopio transumbilical para ayudar en la orientación intraabdominal del endoscopio flexible. En la tercera fase, en la que se ensayaron diferentes tipos de cierre gástrico y esofágico, utilizamos el insuflado a tensión del estómago y se evaluó su estanqueidad mediante inmersión en agua para visualizar fugas aéreas. Y en la cuarta fase se realizaron técnicas híbridas, asistidas y puras con uno u dos fibroendoscopios de uno y dos canales de trabajo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acceso a la cavidad abdominal con neumoperitoneo de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 5 animales se realizó la entrada directa transgástrica sin neumoperitoneo provocando 2 lesiones (bazo y colon). Se usó la técnica de la transiluminación gástrica para la punción sin neumoperitoneo y la aguja de Verres para la entrada con neumoperitoneo. El neumoperitoneo con aguja de Verres e insuflación con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta el margen de seguridad de acceso por el estómago o la vagina.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje transgástrico y transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron 88 animales para evaluar estas vías de abordaje. Necesitamos 24 casos para estandarizar la apertura gástrica y vaginal. Las dificultades del acceso transgástrico o transvaginal se pueden resumir en:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de salida gástrica/vaginal.</span> Se ha de visualizar el píloro para valorar el punto de salida. El lugar de punción gástrico es variable en función de la víscera a intervenir. El lugar idóneo para abordar el hígado es la cara anterior, a 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del píloro. En retroflexión se puede visualizar adecuadamente el hilio. Para acceder al espacio inframesocólico, el punto más adecuado es la curvatura mayor, en la cara anterior, para evitar el epiplón. El punto de salida ideal de la vía vaginal es por delante de los cuernos uterinos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tamaño del orificio.</span> Se debe ajustar al diámetro del endoscopio. La punción con dilatación con balón sobre una guía es el mejor método.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia.</span> Puede ocurrir por dos mecanismos: lesión visceral por punción a ciegas (bazo o hígado) o por lesión de la pared gástrica al seccionarla.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punción y dilatación o corte de la pared gástrica o vaginal.</span> La punción con aguja fina de la pared gástrica o vaginal, con neumoperitoneo previo, es la técnica más segura. La colocación de una guía es imprescindible para dirigir el balón de dilatación que permita abrir el orificio de punción y el paso del endoscopio a la cavidad abdominal. El acceso vaginal es más sencillo que el gástrico: la punción y dilatación se ha de realizar en la cara anterior evitando lesionar la vejiga urinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vaciado gástrico y fuga del contenido.</span> La realización de un orificio a nivel gástrico ajustado al diámetro del endoscopio disminuye la contaminación abdominal por líquido gástrico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vía transesofágica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado este procedimiento en cuatro ocasiones. La sección de la pared esofágica se efectúa con electrocoagulación y la insuflación mediastínica sin control de presión produce roturas pleurales e insuficiencia respiratoria del animal. El riesgo de hemorragia masiva es importante al entrar a ciegas con electrocauterio.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vía transumbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos este procedimiento en 2 casos. El acceso transumbilical con endoscopio flexible presenta más inconvenientes que el laparoscopio rígido sin aportar ventajas en la visualización, ya que la falta de rigidez del endoscopio dificulta su uso.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segunda fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Orientación temporoespacial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El endoscopio flexible ha sido diseñado para su introducción en el tubo digestivo. Su extremo móvil permite movimientos laterales limitados y de flexión anterior y posterior más amplios. La imagen en ojo de pez, diseñada para visualizar el interior del tubo digestivo, deforma la anatomía intraabdominal. Sin el soporte de la pared luminal, el endoscopio «cae» en la cavidad a merced de las vísceras y de la gravedad. A la vez, la retroversión del endoscopio invierte la derecha por la izquierda, lo que dificulta el trabajo. En los primeros 50 animales utilizamos una óptica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm transumbilical para ayudarnos en la orientación intraabdominal. Esta maniobra facilitó la situación espacial en el abdomen trabajando en retroflexión, el control del orificio de entrada, la exposición adecuada del órgano a resecar, el control de hemorragias, la evaluación de la contaminación abdominal, el control del cierre de orificios y la grabación de la intervención y la revisión de los errores.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercera fase</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cierre de los orificios de entrada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el punto técnico menos resuelto. Una técnica segura de cierre permitirá avanzar con estudios de supervivencia animal y valorar su posible aplicación en humanos. Los distintos métodos utilizados han sido:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips hemostáticos (20 casos).</span> El principal inconveniente es que su diseño es para hemostasia y la cantidad de tejido que abrazan es pequeña. Unen la mucosa pero no toda la pared gástrica, por lo que da una falsa imagen de cierre adecuado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tbars</span><span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">/Ttags</span><span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">(10 casos).</span> Su diseño es específico para el cierre de la pared gástrica, ya que atraviesa todo el grosor la pared mediante la punción con aguja. Se requiere un neumoperitoneo y se practica una punción con control intragástrico, pero no extragástrico, con el consiguiente riesgo de hemorragia o lesión visceral. Al unir los Tbars<span class="elsevierStyleSup">®</span> para el cierre del orificio, se produce una convergencia correcta de la mucosa pero una apertura de la serosa. En la actualidad es el cierre más estanco que se puede realizar por vía endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clips Obesco</span><span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">(10 casos).</span> Estos clips están diseñados específicamente para el cierre de orificios. Se atrae cada lado de la pared perforada con una pinza de doble apertura y el clip abraza la perforación, cerrándola con su cierre. Su mecanismo de colocación es fácil y no tiene riesgos de dañar estructuras externas al orificio y demuestra una buena estanqueidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sutura endoscópica (6 casos).</span> Desde hace varios meses disponemos de un prototipo de Olympus para la sutura manual con dos portaagujas vía endoscópica. El objetivo es realizar una sutura con aguja e hilo convencional por vía endoscópica. La necesidad de trabajar con dos instrumentos en paralelo, sin capacidad de triangulación, dificulta la realización del punto y sobre todo el nudo quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cierre asistido por laparoscopia (5 casos).</span> El cierre por laparoscopia obliga a la colocación de tres trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, dos para instrumental y uno para la óptica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La aguja y el hilo se pueden introducir por vía endoscópica gástrica embolsada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuarta fase</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2007 a julio de 2008, se han realizado diferentes intervenciones en el animal de experimentación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>):</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas híbridas: endoscopio flexible y trócar umbilical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los abordajes inicialmente fueron híbridos para facilitar la entrada del endoscopio, la orientación temporoespacial y el cierre del orificio. Se define como cirugía endoscópica asistida por laparoscopia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transgástrico híbrido.</span> Es ideal para la cirugía de los órganos inframesocólicos. El orificio tiene que ser en la cara anterior y cercano a la curvatura mayor. Se trabaja frontalmente. Se requiere la ayuda de pincería laparoscópica para la movilización visceral. La pincería endoscópica manejada a distancia no tiene rigidez suficiente para movilizar las vísceras abdominales.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anexectomía transgástrica (10 casos). Es una técnica fácil. Con un asa diatérmica y un <span class="elsevierStyleItalic">endoloop</span> se pueden seccionar sin sangrado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectomía (22 casos). Es una técnica compleja, ya que se trabaja en retroflexión, con la consiguiente inversión de la imagen habitual. La vesícula biliar se levanta con una pinza laparoscópica para su visualización completa, ya que los lóbulos hepáticos del cerdo lo dificultan. El endoscopio diseca con movimientos verticales o transversales, pero tiene gran dificultad en diagonal. Los clips de hemostasia se colocan para pinzar en bloque o por separado la arteria y el conducto cístico. La fina pared vesicular en el cerdo dificulta su extirpación del lecho vesicular. Se puede usar el gancho endoscópico o la punta de coagulación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatectomía distal (4 casos). La cola de páncreas en el cerdo esta rodeada de peritoneo, los vasos esplénicos se sitúan mas centralmente permitiendo una disección con asa de diatermia y su extirpación distal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gastroyeyunostomía (6 casos). La realización de una gastroyeyunostomía anterior es factible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La selección del asa proximal adecuada requiere la ayuda laparoscópica. La fijación al estómago se realiza con clips y/o Tbars<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transvaginal híbrido</span>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectomía (17 casos). La orientación es mejor que en la vía alta. Sin embargo, el endoscopio está más alejado de su objetivo y tiende a moverse espontáneamente perdiendo una visión fija. La ayuda con un trocar para la retracción de la vesícula es obligada. La disección de la vesícula es más parecida a la forma clásica sin retroflexión.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje transumbilical híbrido</span>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecistectomía (2 casos). No aporta ninguna ventaja con respecto a la cirugía laparoscópica convencional. El endoscopio flexible dificulta una visión estable y requiere un trocar para la retracción hepática.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas puras con un endoscopio transgástrico o transvaginal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOTES pura se entiende como sin ayuda de ningún trocar de asistencia. Las técnicas puras presentan varios problemas:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retracción de órganos.</span> Hemos trabajado en dos líneas de investigación: la utilización de imanes y de <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span>. Hemos usado imanes externos para la movilización de la vesícula biliar. Los imanes tienen que cumplir varios requisitos para su uso: fuerza gradual y controlable para la retracción del órgano; fuerza suficiente para la contratracción necesaria para la disección, y una correcta relación tamaño/fuerza del imán. Los <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> para retracción vesicular y exteriorización transparietal han sido de gran ayuda para la disección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la hemorragia.</span> Los métodos de hemostasia para endoscopia son limitados: argón, electrocauterio y clips. Las hemorragias copiosas son difícilmente aspirables por un canal fino de endoscopia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectomías.</span> Se han realizado 6 colecistectomías puras. La retracción externa ha sido con <span class="elsevierStyleItalic">endoloops</span> o imanes. Sus tiempos de extirpación han sido más largos que con la vía híbrida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas puras con dos endoscopios simultáneos transgástrico y transvaginal (3 casos). La utilización simultánea de dos endoscopios permite la visualización y ayuda en la apertura y el cierre gástrico. A su vez, permite la retracción de vísceras con uno de los endoscopios.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colecistectomía.</span> Hemos realizado 3 colecistectomías con dos endoscopios simultáneos. El control de la apertura gástrica y su cierre es mejor; no obstante, un endoscopio pierde toda su utilidad anulado para la retracción vesicular.</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del endoscopio por parte de los cirujanos y la disección de órganos digestivos por parte de los endoscopistas son excepcionales en la práctica clínica. La cirugía transorificial requiere un equipo multidisciplinario para poder realizarla. Del aprendizaje mutuo nacen equipos capaces de realizar intervenciones experimentales con garantías de éxito y seguridad. No obstante, desde el inicio de esta experiencia existen numerosos problemas técnicos y quirúrgicos pendientes de resolución y que la cirugía experimental nos ha permitido conocer mejor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apertura gástrica o vaginal posiblemente sea el problema menor. Casi todos los autores que realizan NOTES experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aconsejan la dilatación sobre el corte de la pared, por el menor índice de hemorragia. Otra ventaja de la dilatación es la adaptación del diámetro del orificio al tamaño del endoscopio, para minimizar la fuga de líquido gástrico. Un problema no resuelto es las reentradas gástricas sin distensión gástrica por fuga de aire por el orificio de la pared, que conlleva mucha dificultad para localizar de nuevo el foramen y volver a salir a la cavidad abdominal. La utilización de <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> desde el orificio de entrada facilitaría este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoperitoneo es obligado para la realización de intervenciones intraabdominales y proporciona más seguridad en la entrada gástrica o vaginal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientación y la navegación abdominal es una dificultad que tiende a superarse con la experiencia. Es posible acostumbrarse a trabajar en retroversión. Otro problema es la mala estabilidad de trabajo que ofrecen los endoscopios flexibles tradicionales. Para solucionar este problema se han diseñado endoscopios que toman una posición rígida una vez introducidos, como el prototipo Rscope de Olympus. Otra solución son los transportadores, tubos semiflexibles con 2 a 4 canales de trabajo por donde pasa un endoscopio fino para visión y los demás canales son para instrumental de mayor calibre. Los fibroendoscopios y los laparoscopios tienen características diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>). El endoscopio ideal sería una mezcla: endoscopio semiflexible con canales externos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la vía de acceso de la NOTES, el riesgo de infección varía. Con la vía transgástrica, en la que tenemos más experiencia, se produce una contaminación desde la orofaringe hacia la cavidad abdominal. Los gérmenes del estómago en medio ácido tienen baja patogenicidad. Otra observación experimental es la ampliación progresiva del orificio gástrico durante su manipulación intraoperatoria, y la observación de fuga de líquido. Se están diseñando <span class="elsevierStyleItalic">overtubes</span> a modo de manguera estéril que se situa desde el orificio bucal al gástrico para poder disminuir la infección por arrastre.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La triangulación entre pinza y tijera es vital para lograr una disección óptima y cuidadosa. Los endoscopios actuales permiten sólo el trabajo en paralelo. Las pinzas triangulables en su extremo favorecerán la NOTES y permitirán la realización de nudos quirúrgicos. En la actualidad existe un endoscopio que permite triangular: es el Rscope (Olympus) y existen proyectos de comercializar pinzas triangulables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La robustez y la fuerza prensil del material endoscópico es escasa. La industria está trabajando en este cambio de material, pero ello obliga a un aumento del calibre del canal de trabajo de los endoscopios.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ergonomía de los mandos y canales de trabajo de los endoscopios actuales tiene que cambiar para hacer un trabajo más cómodo y rápido. Las plataformas motorizadas tienen un buen futuro en este campo y la manipulación con mandos a distancia al igual que los robots quirúrgicos se impondrán en un tiempo no cercano.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemostasia no es fácil con un fibroendoscopio. El pequeño diámetro de los instrumentos no permite una coagulación rápida y efectiva. Los clips de hemostasia son voluminosos y lentamente orientables. La colocación de uno en uno alarga su aplicación. No obstante, se están diseñando clips similares a los de cirugía laparoscópica y con multicarga y pinzas de coagulación bipolar. Otro problema añadido a la hemostasia es la falta de aspiración e irrigación efectiva de los coágulos, por la limitación del diámetro de los canales de trabajo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre gástrico es el punto débil más importante en la NOTES. El cierre seguro no está garantizado con ninguna técnica actual y requiere una ayuda laparoscópica y una sutura tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En el momento actual, la sutura mediante NOTES pura es técnicamente muy compleja. Por ello, la triangulación y la sutura manual o mecánica deben ser el futuro.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciación de un proyecto en NOTES requiere de un equipo multidisciplinario. Un programa de cirugía experimental sin supervivencia permite analizar todas las posibilidades actuales de este tipo de cirugía, sus dificultades técnicas, sus complicaciones y sus éxitos. Posiblemente se necesitarán ensayos experimentales con supervivencia en animales para consolidar los instrumentos que van a salir al mercado. Asimismo, el diseño de nuevos endoscopios con canales de trabajo más amplios y nueva pincería es imprescindible para poder avanzar en este tipo de cirugía. Para ello es necesario el trabajo conjunto con la industria, en el diseño de nuevos instrumentos y la adaptación de los antiguos. Y de dicha cooperación depende el futuro de la cirugía transorificial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ética científica exige programas de cirugía experimental sólidos y públicos antes de iniciar las experiencias en clínica humana. Posiblemente la NOTES sustituya, en un futuro, ciertos procedimientos laparocópicos habituales y hará progresar la endoscopia intraluminal avanzada. Este trayecto pasará por diversas fases que incluyen los procedimientos híbridos y las técnicas de trócar único <span class="elsevierStyleItalic">single port,</span> como en su día precedió la minilaparotomía a la cirugía laparoscópica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones médicas de esta técnica y quién la realizará en un futuro es un camino todavía por recorrer en el cual toda especulación es permitida.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres109795" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97222" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres109796" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec97223" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Resultados (tabla 1)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primera fase" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Acceso a la cavidad abdominal con neumoperitoneo de CO" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Abordaje transgástrico y transvaginal" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Vía transesofágica" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Vía transumbilical" ] ] ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Segunda fase" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Orientación temporoespacial" ] ] ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Tercera fase" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cierre de los orificios de entrada" ] ] ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Cuarta fase" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Técnicas híbridas: endoscopio flexible y trócar umbilical" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Técnicas puras con un endoscopio transgástrico o transvaginal" ] ] ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-26" "fechaAceptado" => "2008-11-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec97222" "palabras" => array:5 [ 0 => "NOTES" 1 => "Cirugía endoscópica transorificial" 2 => "Cirugía endoscópica transgástrica" 3 => "Cirugía endoscópica transvaginal" 4 => "Cirugía endoscópica transesofágica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec97223" "palabras" => array:5 [ 0 => "NOTES" 1 => "Transorifice endoscopic surgery" 2 => "Transgastric endoscopic surgery" 3 => "Transvaginal endoscopic surgery" 4 => "Transesophageal endoscopic surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparición de la cirugía endoscópica transorificial (NOTES) y de nuevos prototipos para su realización nos llevó a diseñar un programa de cirugía experimental.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha realizado durante 1 año cirugía de NOTES en cerdas, cumpliendo la normativa europea de experimentación animal. Se han practicado 90 intervenciones sin supervivencia animal. En este estudio se ha evaluado: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> complejidad de las vías de acceso (transgástrica, transvaginal, transesofágica y transumbilical); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> técnicas de ayuda para la orientación temporoespacial, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> posibilidades técnicas de cierre de los orificios viscerales (clips, t-bars<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">,</span> clips de Obesco<span class="elsevierStyleSup">®</span> y sutura por endoscopia). Las intervenciones practicadas mediante uno o dos endoscopios han sido: anexectomía, colecistectomía, biopsia de adenopatías mediastínicas, pancreatectomía distal y gastroyeyunostomía.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta experiencia nos ha permitido conocer una serie de aspectos técnicos imprescindibles para el desarrollo del NOTES: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el neumoperitoneo con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es más seguro para la entrada; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el tamaño del orificio es importante para limitar la contaminación; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la entrada con punción y dilatación con guía es más segura; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> la buena localización de la salida gástrica facilita el abordaje de las vísceras a disecar; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> la hemorragia intrabdominal es de difícil control; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> el cierre con garantías absolutas de fuga no existe, los clips no lo garantizan, los t-bars<span class="elsevierStyleSup">®</span> y clips de Obesco<span class="elsevierStyleSup">®</span> y la sutura endoscópica pueden funcionar, y <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> la posibilidad de utilizar endoscopios que triangulan facilita la disección.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La NOTES requiere de un equipo multidisciplinario con cirujanos laparoscopistas y endoscopistas. La realización de NOTES pura es compleja; posiblemente las formas híbridas o la vía transumbilical sean fases intermedias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The advent of natural orifice endoscopic surgery (NOTES) and new prototypes for performing this surgical procedure led us to design an experimental animal surgical programme.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NOTES was performed over a period of one year, in sows, following the European guidelines on the use of experimental animals. Ninety operations were performed with no animals surviving. The following aspects were assessed: 1. Access route complexity (transgastric, transvaginal, transesophageal and transumbilical). 2. Support measures for temporal/spatial orientation. 3. Technical possibilities for visceral orifice closure (clips, T-bars<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Obesco<span class="elsevierStyleSup">®</span> clips and endoscopic suture). Resections of fallopian tubes, ovaries, gallbladder, mediastinal lymph nodes, tail of the pancreas and gastrojejunal derivations were performed with one or two endoscopes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This experience enabled us to highlight a series of technical aspects essential for these techniques: 1. Pneumoperitoneum with CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> is safer for entry. 2. Orifice size is important to limit contamination. 3. Puncture entry and guided dilation is safer. 4. Good gastric exit location makes it easier to approach viscera to be resected. 5. Intra-abdominal haemorrhage is difficult to control. 6. Leak-free closure cannot be guaranteed with clips, but t-bars<span class="elsevierStyleSup">®</span> and Obesco<span class="elsevierStyleSup">®</span> clips may be effective. 7. Endoscopes that permit triangulation may facilitate the dissection and endoscopic suture.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NOTES requires a multidisciplinary team comprising laparoscopic and endoscopic surgeons. Pure NOTES is complex and hybrid forms or transumbilical route could be intermediate steps.</p>" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 655 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 122986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apertura transgástrica con balón de dilatación (vista laparoscópica y endoscópica).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 255287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia cierre pared gástrica T-bars.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vías de acceso con/sin CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transgástrica (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transvaginal (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transesofágica (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía transumbilical (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orientación temporoespacial (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en los primeros 50 animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercera fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre de orificios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 procedimiento por animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clips hemostasia (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 vías gástricas, 23 vías vagilaes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-bars (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clips Obesco (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sutura laparoscópica (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sutura endoscópica (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuarta fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía visceral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ooforectomía (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 procedimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecistectomía (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatectomía distal (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfadenectomía (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastroyeyunostomía (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de procedimientos y animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 150 procedimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197200.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de las cuatro fases del ensayo experimental</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cierre gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips hemostáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T-Bars \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clips Obesco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sutura laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión endogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comprobación de estanqueidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión externa laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197201.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de cierre de los orificios. Seguridad de+a +++++</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas híbridas con endoscopio flexible y laparoscopio rígido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje transgástrico (42 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abordaje tranvaginal (17 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje transumbilical (2 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas puras con un endoscopio transgástrico o transvaginal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transgástrico (6 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transvaginal (6 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas puras con dos abordajes simultáneos endoscópicos (gástrico y vaginal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197198.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnicas quirúrgicas realizadas</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apertura gástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumoperitoneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orientación y navegación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características del endoscopio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esterilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manipulación del tejido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plataformas ergonómicas de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemostasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Controversias y dificultades técnicas en el desarrollo de la NOTES</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio flexible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endoscopio rígido/laparoscopio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ojo de pez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión frontal 0°, 30° o 45° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (limitada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limpieza óptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canales de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (uno o dos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de insuflación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación (2 canales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No (salvo Rscope) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin canales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy dificultosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandos de movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Engorrosos para trabajo individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No dispone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maniobrabilidad (abdomen) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197199.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre el endoscopio flexible y rígido en la cavidad abdominal</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión frontal de alta definición, luz, zoom y autolavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varios canales de trabajo externos de 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangulación del extremo de los canales de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de insuflación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez graduable en su cuerpo y fijación de la posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad distal amplia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inversión y rotación electrónica de la imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mandos ergonómicos para visión y trabajo por separado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab197197.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características del endoscopio ideal: «endolaparoscopio semiflexible con canales externos»</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.N. 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Original
Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales
Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES): initial experimental results
Jorge Juan Olsina Kisslera,b,
, J.. Joaquín Balsells Vallsa,b, Juan Dot Bacha,c, Monder Abu Suboh Abadiaa,c, Jordi Armengol Bertrolia,c, Marielle Estevesa,d, Marta Rosal Fontanaa,d, J.R.. José Ramón Armengol-Miróa,c
Autor para correspondencia
a World Institute for Digestive Endoscopy Research, WIDER-Barcelona (colaboración Obra Social Fundación La Caixa), Barcelona, España
b Servicio de cirugía HPB y trasplantes, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Aparato Digestivo-Endoscopia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Veterinaria, Fundación de Investigación Valle d’Hebron, Barcelona, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Cirugía endoscópica transluminal NOTES: resultados experimentales iniciales
Jorge Juan Olsina Kissler, Joaquín Balsells Valls, Juan Dot Bach, Monder Abu Suboh Abadia, Jordi Armengol Bertroli, Marielle Esteves, Marta Rosal Fontana, José Ramón Armengol-Miró
10.1016/j.ciresp.2008.11.007Cir Esp. 2009;85:298-306