Desarrollo y validación de una herramienta para la evaluación de la anastomosis intestinal laparoscópica en simulación

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todo ello con el objetivo de transferir posteriormente las competencias a la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Debido a tal objetivo&#44; se ha generado la necesidad de herramientas que constaten el nivel de desempe&#241;o de los participantes a lo largo de su entrenamiento&#44; establecer el momento &#243;ptimo para iniciar la t&#233;cnica con supervisi&#243;n en pacientes y analizar los m&#233;todos docentes que pueden permitir esta transici&#243;n de modo m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Con este objetivo&#44; se ha desarrollado la evaluaci&#243;n objetiva estructurada de habilidad t&#233;cnica &#40;Objective Structured Assessment of Technical Skill&#44; OSATS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que valora el desempe&#241;o del procedimiento&#44; pero no eval&#250;a el resultado final&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de procedimiento quir&#250;rgico&#44; una de las habilidades m&#225;s com&#250;nmente entrenadas en nuestro medio es la anastomosis enteroent&#233;rica laterolateral manual debido a que se considera una t&#233;cnica frecuente en laparoscopia y de cuya calidad depende la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Su uso como pr&#225;ctica de nivel medio est&#225; ampliamente estudiado y extendido&#59; no obstante&#44; la evaluaci&#243;n de sus resultados ha variado entre grupos y dentro de los mismos&#44; seg&#250;n monitor y evaluador&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el objetivo de este estudio es el dise&#241;o y posterior validaci&#243;n de una herramienta fiable y reproducible para la evaluaci&#243;n de anastomosis intestinales laterolaterales manuales laparosc&#243;picas en el contexto de simulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Desarrollo de la herramienta</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer un consenso de expertos sobre los elementos de calidad de las anastomosis&#44; as&#237; como sus descriptores y medici&#243;n &#40;validez de contenido&#41;&#44; se utiliz&#243; un m&#233;todo Delphi modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se realiz&#243; un proceso iterativo de encuestas y votaciones an&#243;nimas en el que se recurri&#243; a 10 cirujanos laparoscopistas expertos considerados representativos de la especialidad de Cirug&#237;a General &#40;al menos 10 a&#241;os de experiencia&#44; realizaci&#243;n de m&#225;s de 100 anastomosis laparosc&#243;picas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y procedentes de 5 hospitales del pa&#237;s&#41;&#46; La participaci&#243;n fue voluntaria&#44; sin ning&#250;n tipo de remuneraci&#243;n&#44; y se obtuvo el consentimiento antes de comenzar el estudio&#46; En la primera ronda se interrog&#243; acerca de los elementos &#40;que son conceptos de alto nivel que describen una caracter&#237;stica de la anastomosis&#41; y descriptores &#40;que reflejan los par&#225;metros espec&#237;ficos que determinan la calidad en cada elemento&#41; a evaluar por la herramienta&#46; En la segunda ronda&#44; se pidi&#243; la valoraci&#243;n por importancia de cada elemento y descriptor&#46; Tambi&#233;n se ofreci&#243; la posibilidad de hacer comentarios en forma de texto libre&#46; En la tercera ronda&#44; una vez determinados&#44; se pregunt&#243; acerca del sistema de evaluaci&#243;n de estos&#46; Con estos datos&#44; se dise&#241;&#243; una herramienta de valoraci&#243;n global con anclaje de 5 elementos&#44; cada uno de los cuales se valora con puntuaciones de 1 a 7&#58; separaci&#243;n entre puntos&#44; eversi&#243;n&#44; tensi&#243;n&#44; estanqueidad y iatrogenia&#46; Se estandariz&#243; un formulario de recogida de datos objetivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Anexo 1</a>&#41;&#44; una herramienta de evaluaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y unas instrucciones para el evaluador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Anexo 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio de cohortes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de estudiar la validez de constructo de la herramienta y analizar si las mediciones se relacionan con la trayectoria de aprendizaje de cirujanos noveles y expertos al realizar anastomosis intestinales&#44; se incluyeron en el estudio 21 participantes&#58; 10 residentes quir&#250;rgicos de primer a&#241;o iniciados en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y 11 especialistas expertos &#40;al menos 5 a&#241;os de experiencia y haber realizado m&#225;s de 50 anastomosis&#41;&#44; los cuales fueron informados y firmaron el consentimiento de participaci&#243;n&#46; Se llev&#243; a cabo en el Hospital virtual Valdecilla &#40;Santander&#44; Cantabria&#41; entre noviembre de 2017 y agosto de 2018&#46; Se recogen las caracter&#237;sticas y experiencia de los participantes&#44; as&#237; como el tiempo empleado&#44; la longitud y la fuga de la anastomosis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaron dos evaluadores&#44; cirujanos generales instructores habituales del centro de simulaci&#243;n&#44; los cuales no hab&#237;an participado en la encuesta Delphi&#46; Las evaluaciones fueron ciegas y cada una de ellas fue realizada por ambos de forma independiente a excepci&#243;n de la prueba de fuga que se realiz&#243; de forma conjunta&#46; La formaci&#243;n de los evaluadores consisti&#243; en una sesi&#243;n te&#243;rica de 30 minutos para la presentaci&#243;n de la herramienta y un taller pr&#225;ctico de medici&#243;n de anastomosis&#46; Se evalu&#243; la consistencia o estabilidad de las medidas obtenidas de un mismo cirujano &#40;fiabilidad&#41; por los distintos evaluadores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron anastomosis intestinales laterolaterales manuales de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con v&#237;sceras <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> porcinas en un <span class="elsevierStyleItalic">endotrainer</span> laparosc&#243;pico &#40;Szabo-Berci-Sackier Laparoscopic Trainer Storz&#41;&#46; La t&#233;cnica de confecci&#243;n de la anastomosis incluye la realizaci&#243;n de puntos sueltos de sost&#233;n y doble sutura continua con puntos de Connell en los v&#233;rtices &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a docente empleada constaba de aportar al participante bibliograf&#237;a sobre el procedimiento&#44; un v&#237;deo para modelar la t&#233;cnica y la posterior realizaci&#243;n de la pr&#225;ctica junto al instructor &#40;siempre el mismo y no evaluador&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; las anastomosis fueron evaluadas mediante la herramienta dise&#241;ada&#44; y se realizaron pruebas de estanqueidad neum&#225;tica sin presi&#243;n y midiendo la presi&#243;n a la que ocurr&#237;a fuga anastom&#243;tica &#40;Man&#243;metro digital WIKA&#174; DG-10&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tama&#241;o muestral</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se basa en las experiencias previas&#44; realiz&#225;ndose con las puntuaciones OSAT obtenidas entre participantes noveles y expertos en la realizaci&#243;n de las anastomosis enteroent&#233;ricas laterolaterales manuales laparosc&#243;picas&#46; Se calcula empleando la comparaci&#243;n de medias&#44; con 3&#44;47 para los noveles y 4&#44;63 en el caso de los expertos&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 0&#44;504&#46; Se obtiene la necesidad de 4&#44;1 participantes en cada grupo para un riego &#945; &#61; 0&#44;05 y una potencia estad&#237;stica del 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido realizado mediante el programa inform&#225;tico IBM Corp&#46; Released 2016&#46; IBM SPSS Statistics for Windows&#44; Version 24&#46;0 &#40;Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#41;&#46; Para evaluar la reproducibilidad de la herramienta se ha calculado el &#237;ndice de concordancia entre evaluadores &#40;coeficiente de correlaci&#243;n intraclase&#41;&#46; Se ha utilizado el test de U de Mann-Whitney para comparar las medias de participantes noveles y expertos&#44; y para la relaci&#243;n entre fuga anastom&#243;tica y su puntuaci&#243;n&#44; analizando su correlaci&#243;n mediante la R de Rosenthal&#46; La significancia estad&#237;stica se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Delphi</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la encuesta se extrae que la anastomosis enteroent&#233;rica lateral manual &#243;ptima debe de presentar una distancia entre puntos de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; sin poder visualizar mucosa intestinal entre los mismos&#44; lo que se catalogar&#237;a como eversi&#243;n de la misma&#46; El tama&#241;o ideal debe de estar entre los 4 y 5 cent&#237;metros&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la tensi&#243;n de la sutura se traccionar&#225; suavemente mediante un instrumento del hilo de sutura para valorar si se desliza y se medir&#225; la longitud del hilo que sobra tras dicha tensi&#243;n&#44; se considerar&#225; como sutura floja cuando el hilo sobrante es 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superior&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iatrogenia es definida como la presencia de perforaciones o desgarros viscerales debidos a la inadecuada manipulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cohorte</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudian 21 cirujanos generales&#59; 12 mujeres y 9 varones&#44; todos ellos diestros&#46; Del total&#44; 10 son residentes de cirug&#237;a con una edad media de 26&#44;4 a&#241;os y 11 expertos con una media de 48&#44;9 a&#241;os&#59; con una edad global de 38&#44;2&#46; La experiencia previa es nula para el primer grupo&#44; sin realizar de forma aut&#243;noma ning&#250;n procedimiento laparosc&#243;pico ni anastomosis en cl&#237;nica ni en simulaci&#243;n&#46; En el grupo de expertos se obtiene una media de 545&#44;5 procedimientos laparosc&#243;picos&#44; con una media de 220 anastomosis laparosc&#243;picas cl&#237;nicas &#40;enteroent&#233;ricas&#44; gastroent&#233;ricas y coloent&#233;ricas&#41; y 43&#44;6 en simulaci&#243;n&#46; El tiempo empleado por anastomosis es de 52&#44;2 minutos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fiabilidad entre observadores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene una concordancia muy alta entre los diferentes evaluadores con un coeficiente de correlaci&#243;n intraclase de 0&#44;99 para la separaci&#243;n entre puntos&#44; 0&#44;94 en la eversi&#243;n&#44; 0&#44;98 en la tensi&#243;n y 0&#44;99 en la estanqueidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La iatrogenia era similar entre todas las observaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Validez interna</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medias obtenidas por los participantes noveles y los expertos fueron respectivamente&#58; separaci&#243;n entre puntos 3&#44;2 vs&#46; 5&#44;7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41;&#44; eversi&#243;n 3&#44;3 vs&#46; 5&#44;9 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;004&#41;&#44; tensi&#243;n 2&#44;9 vs&#46; 5&#44;9 &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; estanqueidad 3&#44;2 vs&#46; 5&#44;7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;005&#41;&#44; iatrogenia 6&#44;9 vs&#46; 7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;47&#41;&#46; Con una puntuaci&#243;n total de 19&#44;4 vs&#46; 30&#44;2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El tiempo medio fue de 122 minutos vs&#46; 52&#44;2 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aprecia c&#243;mo el par&#225;metro iatrogenia es muy similar entre grupos&#44; no siendo significativo ni discriminatorio&#46; Por lo tanto&#44; puede ser eliminado de la herramienta sin cambios en cuanto a la significaci&#243;n&#44; obteniendo unos resultados totales de 12&#44;5 los noveles y 23&#44;2 los expertos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se calcul&#243; la relaci&#243;n entre la puntuaci&#243;n total y la fuga anastom&#243;tica&#46; En el caso de la prueba sin presi&#243;n la R de Rosenthal es de &#63;0&#44;71 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; mientras que con presi&#243;n se obtiene una R &#61; &#63;0&#44;55 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de noveles se obtiene una correlaci&#243;n de R &#61; &#63;0&#44;69 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;03&#41; en la fuga sin presi&#243;n y R &#61; &#63;0&#44;66 &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; con presi&#243;n&#59; mientras que en el grupo de expertos la R es de &#63;0&#44;48 &#40;p &#61; 0&#44;11&#41; en la fuga sin presi&#243;n y de &#63;0&#44;66 en la fuga con presi&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta desarrollada para la evaluaci&#243;n de las anastomosis intestinales laparosc&#243;picas en simulaci&#243;n&#44; compuesta finalmente por 4 elementos y sus correspondientes descriptores de calidad&#44; discrimina de modo significativo entre participantes con experiencia y noveles&#46; As&#237; mismo&#44; obtiene una correlaci&#243;n inversamente proporcional con la fuga anastom&#243;tica y gran concordancia entre observadores&#46; El par&#225;metro iatrogenia&#44; inicialmente incluido en la herramienta como resultado del estudio Delphi&#44; al resultar muy similar entre grupos&#44; no ser significativo&#44; ni discriminatorio&#44; fue eliminado de la versi&#243;n final de la herramienta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Anexo 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del resultado de una anastomosis intestinal es compleja&#44; debido al gran n&#250;mero de variables que la acompa&#241;an y la dificultad de probar y correlacionar la t&#233;cnica con el resultado final&#59; motivo por el cual&#44; sigue siendo objeto de estudio actualmente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; A esto debe a&#241;adirse la estaticidad de los tejidos y las peculiaridades de la simulaci&#243;n&#44; ya que en otras disciplinas como la cirug&#237;a microvascular&#44; se dispone de mayor n&#250;mero de m&#233;todos de comprobaci&#243;n y evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; No obstante&#44; el desarrollo formativo y tecnol&#243;gico apremia la necesidad de b&#250;squeda de herramientas v&#225;lidas&#44; sencillas y reproducibles con las que evaluar progresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La necesidad de capacitar diferentes t&#233;cnicas y su incorporaci&#243;n en los curr&#237;culos integrales ha provocado la aparici&#243;n de estudios que abarcan desde las habilidades b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> a t&#233;cnicas m&#225;s complejas como colecistectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; funduplicaturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; etc&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; la OSATS&#44; ya validada por Reznick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para las anastomosis intestinales en animal vivo&#44; parece ser un buen estimador de la habilidad procedimental&#44; aunque no se correlaciona de manera adecuada con la calidad final de la anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la OSATS requiere m&#225;s tiempo e importantes recursos humanos y econ&#243;micos&#44; pudiendo la herramienta dise&#241;ada en este estudio aliviar estas barreras&#44; a la vez que objetiviza la recopilaci&#243;n de datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> y se correlaciona con el resultado t&#233;cnico final&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones para la pr&#225;ctica docente en posteriores cursos formativos incluyen la individualizaci&#243;n de la trayectoria de aprendizaje de los participantes y conocer los elementos de la anastomosis en los que se ha alcanzado la proficiencia y en los que necesita seguir progresando&#46; Ello posibilita transformar un curr&#237;culum de entrenamiento basado en tiempo de pr&#225;ctica&#44; por otro basado en la evaluaci&#243;n del rendimiento seg&#250;n par&#225;metros estandarizados y validados&#46; Adem&#225;s&#44; permite abrir una futura l&#237;nea de investigaci&#243;n de cara a crear un marco de referencia valorando el n&#250;mero de anastomosis o la puntuaci&#243;n que determine la transici&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene varias limitaciones&#46; Por un lado&#44; los evaluadores est&#225;n familiarizados con la t&#233;cnica y la simulaci&#243;n&#44; lo que puede limitar la posibilidad de generalizar a los evaluadores que no son expertos en contenido o no desarrollan esta pr&#225;ctica&#46; Puede resultar de inter&#233;s la inclusi&#243;n de nuevos evaluadores y su uso en diferentes centros de cara a comprobar si se mantiene la concordancia entre ellos&#46; La difusi&#243;n de la herramienta entre nuevos evaluadores requerir&#225; una gu&#237;a de evaluaci&#243;n y taller de pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibles investigaciones futuras incluyen ampliar el tama&#241;o muestral y probar si la potencia estad&#237;stica obtenida se mantiene al introducir participantes entrenados y de nivel medio&#44; los cuales no estaban representados en el presente estudio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estos pasos&#44; se podr&#237;a estudiar su implementaci&#243;n y validaci&#243;n en las anastomosis realizadas en animal vivo y posteriormente tenerla en cuenta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en humanos como criterio de calidad&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha conseguido dise&#241;ar y validar una herramienta para la evaluaci&#243;n de anastomosis enteroent&#233;ricas manuales laparosc&#243;picas en v&#237;sceras <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; confirmando su capacidad de discriminaci&#243;n entre participantes noveles y expertos&#44; as&#237; como una muy alta concordancia entre observadores&#46; Adem&#225;s&#44; obtiene una importante correlaci&#243;n con el riesgo de fuga sin presi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; El Hospital virtual Valdecilla est&#225; afiliado con el <span class="elsevierStyleItalic">Center for Medical Simulation</span>&#44; Boston&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; ambas instituciones docentes sin &#225;nimo de lucro que ofrecen programas de formaci&#243;n cl&#237;nica y de educaci&#243;n con matr&#237;cula&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anastomosis intestinal laterolateral laparosc&#243;pica es una pr&#225;ctica habitual en la cl&#237;nica y entrenada en simulaci&#243;n&#46; El objetivo del estudio es el dise&#241;o y posterior validaci&#243;n de una herramienta fiable y reproducible para su evaluaci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; un m&#233;todo Delphi modificado para desarrollar los elementos de evaluaci&#243;n al que finalmente incluyeron 5 apartados &#40;separaci&#243;n entre puntos&#44; eversi&#243;n&#44; tensi&#243;n&#44; estanqueidad y iatrogenia&#41;&#46; Se incluyeron 21 participantes&#44; 10 residentes quir&#250;rgicos de primer a&#241;o y 11 expertos&#46; Realizaron anastomosis enteroent&#233;ricas laterolateral laparosc&#243;pica en v&#237;scera <span class="elsevierStyleItalic">ex-vivo</span> porcina de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Las evaluaciones fueron ciegas y realizadas por 2 evaluadores de forma independiente&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las medias obtenidas por noveles y expertos fueron respectivamente&#58; separaci&#243;n entre puntos 3&#44;2 vs&#46; 5&#44;7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41;&#44; eversi&#243;n 3&#44;3 vs&#46; 5&#44;9 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;004&#41;&#44; tensi&#243;n 2&#44;9 vs&#46; 5&#44;9 &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; estanqueidad 3&#44;2 vs&#46; 5&#44;7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;005&#41;&#44; iatrogenia 6&#44;9 vs&#46; 7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;47&#41;&#46; El par&#225;metro iatrogenia no es discriminatorio&#44; por lo que fue eliminado de la herramienta&#46; Los resultados totales fueron 12&#44;5 los noveles y 23&#44;2 los expertos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre observadores presenta un coeficiente de correlaci&#243;n intraclase de 0&#44;99 para la separaci&#243;n entre puntos&#44; 0&#44;94 la eversi&#243;n&#44; 0&#44;98 la tensi&#243;n y 0&#44;99 la estanqueidad&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la puntuaci&#243;n y la fuga anastom&#243;tica sin presi&#243;n presenta una R de Rosenthal de &#8722;0&#44;71 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#59; con presi&#243;n se obtiene una R &#61; &#8722;0&#44;55 &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La herramienta dise&#241;ada es v&#225;lida para discriminar entre participantes noveles y expertos&#44; presenta muy alta concordancia entre observadores y se correlaciona con el riesgo de fuga&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 Riesgo seguro de dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#58; Riesgo muy probable de dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46; Riesgo probable dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46; Riesgo m&#237;nimo dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46; Sin riesgo dehiscencia y pobre calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46; Sin riesgo de dehiscencia y calidad buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">7&#46; Sin riesgo de dehiscencia y calidad excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elemento 1&#58; Separaci&#243;n entre puntos en cara anterior de anastomosis&#58; distancia entre cada uno de los puntos y cantidad de puntos que no cumplen la distancia adecuada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia entre puntos y discrepancia inaceptables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia entre puntos y discrepancia aceptables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia entre puntos precisa y sin discrepancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elemento 2&#58; Eversi&#243;n de mucosa&#58; Visualizaci&#243;n de la mucosa intestinal fuera de las l&#237;neas de sutura&#44; anterior o posterior de la anastomosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La eversi&#243;n de mucosa total es inaceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La eversi&#243;n de mucosa total es aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe eversi&#243;n de mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elemento 3&#58; Tensi&#243;n de la sutura&#58; Elemento 3&#58; Tensi&#243;n de la sutura&#58; Valoraci&#243;n del tama&#241;o de la anastomosis a trav&#233;s de la medici&#243;n de la longitud de la anastomosis y la tracci&#243;n del hilo de sutura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La medida de la anastomosis de &#225;ngulo a &#225;ngulo es inaceptableEl hilo sobrante despu&#233;s de tensar el mismo en la l&#237;nea de sutura es inaceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La medida de la anastomosis de &#225;ngulo a &#225;ngulo es aceptable&#46;El hilo sobrante despu&#233;s de tensar el mismo en la l&#237;nea de sutura es aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La medida de la anastomosis de &#225;ngulo a &#225;ngulo es precisa&#46;No hay hilo sobrante despu&#233;s de tensar el mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elemento 4&#58; Estanqueidad&#58; Evaluaci&#243;n de la fuga de aire a trav&#233;s de las l&#237;neas de sutura cuando los intestinos que forman la anastomosis est&#225;n distendidos&#46; Se considera estanca cuando no existe fuga de aire por la misma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe salida de aire por cualquier parte de la anastomosis y de forma manifiesta no permite la distensi&#243;n de la anastomosis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe peque&#241;a salida de aire por alguno de los pases de la aguja y no por los puntos con las asas intestinales distendidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe salida de aire por ning&#250;n punto de la anastomosis y las asas intestinales est&#225;n distendidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elemento 5&#58; Iatrogenia&#58;Valoraci&#243;n de la existencia o no de desgarros o deserosamientos en las asas intestinales de la anastomosis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desgarro intestinal con perforaci&#243;n&#46;Deserosamiento amplio en el asa anastomosada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe desgarro o perforaci&#243;n intestinal&#46;Peque&#241;o deserosamiento que afecta solo a la capa superficial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay desgarro&#44; ni deserosamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="9" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total &#61; 1 &#43; 2 &#43; 3 &#43; 4 &#43; 5 &#40;m&#237;nimo 5 y m&#225;ximo 35&#41;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Varianza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlaci&#243;n interclase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Separaci&#243;n entre puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;986&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;944&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;061&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estanqueidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Noveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Separaci&#243;n entre puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;757&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;299&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estanqueidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iatrogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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