Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación

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en su utilizaci&#243;n por grupos de expertos que desarrollan gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; para el estudio&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento o prevenci&#243;n de una enfermedad o problema de salud&#46; Se describen hasta 8 fases en el desarrollo de una gu&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; pero en este art&#237;culo &#250;nicamente nos ocuparemos de las fases 3 a 6 &#40;formulaci&#243;n de preguntas&#44; adquisici&#243;n de evidencia&#44; atribuci&#243;n de calidad y formulaci&#243;n de recomendaciones&#41;&#46; La obtenci&#243;n de GPC &#250;tiles no es tarea sencilla debido a la heterogeneidad de los individuos que constituyen los grupos o comit&#233;s de expertos que las realizan&#44; a sus diferentes puntos de vista y m&#233;todos&#44; y a la misma variabilidad en la informaci&#243;n cient&#237;fica disponible sobre un tema concreto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Hasta hace unos a&#241;os estos grupos de expertos segu&#237;an una metodolog&#237;a informal para alcanzar los acuerdos&#44; pero recientemente se han mejorado los procedimientos de jerarquizaci&#243;n de la evidencia y de establecimiento de las recomendaciones pertinentes&#46; Aqu&#237; entra en consideraci&#243;n el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio n&#250;mero de sistemas refinados de categorizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#44; entre los que podemos se&#241;alar el modelo ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence-Based Medicine</span> &#40;OCEBM&#41;&#44; el escoc&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41; o el estadounidense del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41; que utiliz&#243; la misma ACCP en sus gu&#237;as sobre trombosis venosa hasta su s&#233;ptima revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Todos ellos atribu&#237;an diferentes niveles de calidad a los estudios sobre un determinado problema&#44; que luego permit&#237;an asignar distintos grados de recomendaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; pronto se observaron algunos inconvenientes&#44; como el hecho de que estos sistemas se desarrollaron principalmente por el consenso de opini&#243;n de expertos y no fueron validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; en ocasiones&#44; diferentes sistemas no categorizaban los mismos estudios en los an&#225;logos niveles de evidencia&#46; Incluso con un mismo modelo se produc&#237;an a veces falta de acuerdos&#46; Adem&#225;s&#44; algunos sistemas eran mejores en estimar el nivel de evidencia que en establecer el grado de recomendaci&#243;n&#44; y viceversa&#46; Todo lo anterior hac&#237;a que a veces no existiera una buena fiabilidad de las GPC&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 se comunica la propuesta del grupo de trabajo GRADE&#44; formado por un conjunto internacional y multidisciplinar de metod&#243;logos&#44; expertos en GPC y m&#233;dicos cl&#237;nicos&#44; que pretenden obviar los problemas descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La bondad del sistema estriba en que es un m&#233;todo riguroso y transparente tanto en la clasificaci&#243;n del nivel de evidencia como en la asignaci&#243;n del grado o fortaleza de la recomendaci&#243;n&#46; En este art&#237;culo desarrollaremos estos puntos tal como lo hace el sistema GRADE&#44; pero antes comentaremos los pasos que se deben seguir para la elaboraci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Formulaci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas en formato PICO y b&#250;squeda de las respuestas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el alcance de una GPC es necesario definir una serie de preguntas cl&#237;nicas que se agrupar&#225;n en apartados de organizaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento&#44; pron&#243;stico&#44; etc&#46; Para pasar de una pregunta cl&#237;nica gen&#233;rica a una formulada de forma espec&#237;fica de tal modo que facilite la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y la elaboraci&#243;n de recomendaciones para cada cuesti&#243;n&#44; se prefiere el m&#233;todo PICO&#44; acr&#243;nimo de Pacientes-Intervenci&#243;n-Comparaci&#243;n-resultados&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span>&#46; As&#237;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente&#58; o poblaci&#243;n&#44; estadios de enfermedad&#44; grupos de edad&#44; comorbilidad&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; tratamiento&#44; prueba diagn&#243;stica&#44; agente etiol&#243;gico&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparaci&#243;n&#58; posible alternativa a la intervenci&#243;n en estudio como tratamiento habitual o placebo&#44; patr&#243;n oro de referencia de una prueba diagn&#243;stica&#44; ausencia de agente etiol&#243;gico&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outcomes&#41;</span>&#58; variables de resultados relevantes en caso de estudios sobre eficacia&#44; pron&#243;stico o etiolog&#237;a&#44; y estimadores de validez en el caso de pruebas diagn&#243;sticas &#40;sensibilidad&#44; especificidad&#44; coeficientes de probabilidad&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al formular las preguntas cl&#237;nicas en formato PICO queda definido de forma concreta y sin ambig&#252;edad lo que se pretende averiguar y&#44; adem&#225;s&#44; como a cada tipo de pregunta corresponde un tipo de estudio con el dise&#241;o adecuado para su respuesta&#44; el formato ayuda a realizar la b&#250;squeda en la literatura&#46; Durante la confecci&#243;n de las preguntas cl&#237;nicas hay que definir todas las posibles variables de resultado o desenlace&#44; cuesti&#243;n a&#250;n m&#225;s relevante cuando se utiliza en la elaboraci&#243;n de las recomendaciones el sistema GRADE&#44; donde se califican las variables seg&#250;n su importancia para cl&#237;nicos y pacientes y se las pondera en una escala que va del 1 al 9&#46; &#218;nicamente las variables con puntuaci&#243;n del 7 al 9 son consideradas clave para afectar una decisi&#243;n en el sistema GRADE y es a estas variables clave a las que hay que especificar las preguntas cl&#237;nicas&#46; Las respuestas a estas preguntas sobre resultados clave ser&#225;n las que principalmente se utilizar&#225;n para graduar las recomendaciones&#46; Las variables con puntuaci&#243;n del 4 al 6 se califican de importantes&#44; pero no clave para la toma de decisiones&#46; Las puntuadas del 1 al 3 se consideran no importantes y no se incluyen en la evaluaci&#243;n&#44; tampoco influir&#225;n en las recomendaciones&#46; La selecci&#243;n estricta y acertada de las variables de resultados o desenlaces clave hace que los estudios se seleccionen de igual forma y&#44; as&#237;&#44; es posible que los hallazgos que luego se van a considerar para inferir las recomendaciones y&#44; por tanto&#44; la fortaleza de las mismas pueda variar de una GPC a otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontrar las respuestas que buscamos a las preguntas PICO requiere&#44; en ocasiones&#44; la colaboraci&#243;n de un documentalista&#46; Podemos necesitar consultar otras GPC anteriores&#44; o revisiones sistem&#225;ticas actualizadas&#44; o estudios originales&#46; Localizada la evidencia cient&#237;fica&#44; se debe categorizar seg&#250;n su calidad metodol&#243;gica &#40;validez interna&#41;&#44; la importancia de los resultados y su aplicabilidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se grad&#250;a la fuerza de las recomendaciones con arreglo a un sistema determinado&#46; Hasta ahora se ha venido utilizando&#44; entre otros&#44; el sistema escoc&#233;s SIGN para las preguntas relacionadas con tratamiento o pron&#243;stico&#44; y el ingl&#233;s Oxford CMBE para las preguntas sobre diagn&#243;stico&#46; En la actualidad se va imponiendo el sistema GRADE que ser&#225; el que comentemos a continuaci&#243;n&#46; El GRADE <span class="elsevierStyleItalic">Working Group</span> propuso un diferente abordaje basado en sistemas previos y que presume de mejor estructura y mayor transparencia e informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;14</span></a>&#46; Tiene la ventajas de que a&#41; sopesa la importancia relativa de las variables de resultado o desenlace y elige las que son clave&#59; b&#41; proporciona detalladas descripciones de los criterios de calidad de evidencia respecto a resultados o desenlaces concretos y usa definiciones expl&#237;citas y juicios secuenciales durante el proceso de categorizaci&#243;n&#59; c&#41; separa la calidad de la evidencia de la fuerza de las recomendaciones&#59; d&#41; adem&#225;s&#44; considera el balance entre beneficios y riesgos&#44; los valores del paciente y el consumo de recursos o costes&#46; Tambi&#233;n proporciona las tablas de los llamados perfiles de evidencia y sumario de hallazgos&#44; unas tablas singulares e imprescindibles que m&#225;s adelante comentaremos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Niveles de evidencia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GRADE define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimaci&#243;n de un efecto sea la adecuada para efectuar una recomendaci&#243;n&#46; Para cada uno de los desenlaces o resultados clave se efect&#250;a una evaluaci&#243;n&#59; as&#237;&#44; una misma comparaci&#243;n de una intervenci&#243;n terap&#233;utica o preventiva puede recibir diferentes asignaciones de la calidad de la evidencia&#46; En la clasificaci&#243;n del nivel de calidad de la evidencia&#44; el sistema GRADE establece 4 categor&#237;as&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#46; Lo que representa o significa cada una de las 4 categor&#237;as&#44; en su concepci&#243;n inicial y en la actual&#44; se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera etapa el sistema GRADE considera de calidad alta los estudios experimentales &#40;ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#41; y de calidad baja los estudios observacionales &#40;casos y controles&#44; cohortes&#41;&#46; En un segundo paso&#44; para refinar el nivel de calidad&#44; el sistema establece una serie de &#237;tems que hay que considerar y que pueden hacer bajar o subir el escal&#243;n o nivel de la calidad inicialmente asignada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems que <span class="elsevierStyleUnderline">bajan</span> la calidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones en el dise&#241;o y ejecuci&#243;n del estudio &#40;riesgo de sesgo&#41;</span>&#58; As&#237;&#44; aleatorizaci&#243;n insuficiente o incorrecta&#44; falta de enmascaramiento&#44; p&#233;rdidas importantes de seguimiento&#44; an&#225;lisis sin intenci&#243;n de tratar y ensayos acabados antes de tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inconsistencia de los resultados &#40;inconsistency&#41;</span>&#58; cuando los resultados muestran amplia variabilidad o heterogeneidad no explicada&#46; Particularmente si unos estudios muestran beneficios sustanciales y otros ning&#250;n efecto o incluso perjuicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa &#40;indirectness&#41;</span>&#58; Siguiendo el m&#233;todo PICO&#44; puede ocurrir con los pacientes estudiados &#40;diferencias en edad&#44; sexo o estadio cl&#237;nico&#41;&#59; o con la intervenci&#243;n&#44; en caso de que &#233;sta sea parecida pero no id&#233;ntica&#59; o con la compraraci&#243;n que se realiza&#59; o con los resultados&#44; si se comparan unos a corto plazo y otros a largo plazo&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imprecisi&#243;n &#40;imprecision&#41;</span>&#58; tiene lugar si los intervalos de confianza &#40;IC&#41; son amplios&#44; las muestras peque&#241;as&#44; o los eventos son pocos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sesgo de publicaci&#243;n o notificaci&#243;n &#40;publication bias&#41;</span>&#58; cuando existe alta probabilidad de estudios no reportados&#44; principalmente por ausencia de efectos&#44; o no se han incluido todas las variables relevantes de resultado&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems que <span class="elsevierStyleUnderline">suben</span> la calidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerte asociaci&#243;n&#58; hallazgos de efectos relativos RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; o &#60;&#160;0&#44;5 en estudios observacionales sin factores de confusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy fuerte asociaci&#243;n&#58; hallazgos de efectos relativos RR&#160;&#62; 5&#44; o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 basados en estudios sin problemas de sesgo o precisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de gradiente dosis-respuesta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dose-response gradient&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia de que todos los posibles factores de confusi&#243;n o sesgos podr&#237;an haber reducido el efecto observado&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones que pueden determinar un incremento de la confianza en los resultados de estudios observacionales son infrecuentes&#46; En tales casos se deber&#237;a considerar este aumento &#250;nicamente si no hay limitaciones de dise&#241;o o ejecuci&#243;n &#40;que podr&#237;a disminuir la calidad&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; existe un efecto muy importante e inmediato o un cambio radical en el pron&#243;stico tras determinada intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos &#237;tems determinan&#44; con arreglo a las puntuaciones que se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; un ascenso o un descenso en el nivel de la calidad de la evidencia&#46; Terminado el an&#225;lisis&#44; los expertos del GRADE resumen toda la evidencia&#44; respecto a las preguntas concretas y las variables de resultado o desenlace previamente escogidas&#44; en una tablas-resumen que denominan perfil de evidencia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;evidence profiles</span> &#91;GRADE EP&#93;&#41; y sumario de hallazgos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;summary of findings</span> &#91;GRADE SoF&#93;&#41;&#46; Las tablas EP y SoF tienen diferentes prop&#243;sitos y van dirigidas a colectivos distintos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleUnderline">tablas EP</span> son m&#225;s amplias&#44; presentan los hallazgos relevantes de cada uno de los resultados o desenlaces clave&#44; ofreci&#233;ndolos en l&#237;neas donde&#44; en la diferentes columnas&#44; se expresan el n&#250;mero de estudios y el n&#250;mero de pacientes&#44; el dise&#241;o &#40;aleatorizado u observacional&#41;&#44; las comparaciones efectuadas&#44; los estimadores del efecto observado en t&#233;rminos de efecto relativo RR &#40;con su IC 95&#37;&#41; y efecto absoluto&#44; y&#44; adem&#225;s&#44; incluyen un juicio expl&#237;cito de los factores que ponderan la calidad de los estudios &#40;limitaciones de dise&#241;o&#44; inconsistencia&#44; incertidumbre&#44; sesgo de notificaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#59; finalmente categorizan la calidad de la evidencia para cada uno de los resultados en forma de cruces positivas &#40;&#43;&#41; de 4 a 1&#44; o sea&#44; calidad alta&#44; moderada&#44; baja o muy baja&#44; respectivamente&#44; con el significado que se expresa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En los casos de tablas que abordan los niveles de evidencia de cuestiones en relaci&#243;n con pruebas diagn&#243;sticas&#44; el formato puede ser diferente&#46; Los perfiles de evidencia van dirigidos a un colectivo reducido como revisores y creadores de GPC&#59; tambi&#233;n a cualquiera que se cuestione o quiera comprobar la bondad de una valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleUnderline">tablas SoF</span> son m&#225;s escuetas y solo ofrecen los hallazgos relevantes de cada resultado&#44; es decir&#44; como antes se&#241;alamos&#44; el n&#250;mero de estudios y el n&#250;mero de pacientes&#44; las comparaciones efectuadas&#44; los estimadores del efecto observado en t&#233;rminos de efecto relativo RR &#40;con su IC 95&#37;&#41; y efecto absoluto&#59; tambi&#233;n expresan la calidad asignada&#46; Los sumarios de hallazgos van dirigidos a un colectivo m&#225;s amplio&#44; principalmente usuarios de GPC y lectores de revisiones sistem&#225;ticas&#46; Existe un programa inform&#225;tico o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> &#40;GRADEpro&#41; que facilita tanto la creaci&#243;n de tablas EP como tablas SoF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para ampliar conocimientos sobre tablas EP y SoF puede consultarse a Guyatt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; en la gu&#237;a de la ACCP para <span class="elsevierStyleItalic">Terapia antitromb&#243;tica y prevenci&#243;n de trombosis</span> &#40;9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed&#41; destacamos una tabla que resume la evidencia para la instauraci&#243;n de profilaxis tromboemb&#243;lica farmacol&#243;gica en pacientes quir&#250;rgicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Observamos una disminuci&#243;n de la calidad de la evidencia en 2 de los desenlaces de inter&#233;s &#40;embolismo pulmonar fatal y enfermedad tromboemb&#243;lica venosa sintom&#225;tica no fatal&#41;&#46; En un caso&#44; por la imprecisi&#243;n asociada a una posible no obtenci&#243;n de efecto&#44; y&#44; en el otro&#44; por limitaciones en el dise&#241;o de uno de los estudios&#46; Si comparamos con la 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n de dicha gu&#237;a&#44; observamos que el nivel de evidencia y el grado de recomendaci&#243;n para profilaxis tromboemb&#243;lica farmacol&#243;gica en pacientes de riesgo moderado sometidos a cirug&#237;a mayor ha disminuido en la nueva gu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Grado de recomendaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE establece las recomendaciones bas&#225;ndose en una serie de consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11&#44;12</span></a>&#46; As&#237;&#58; 1&#41; balance entre riesgos y beneficios&#58; Est&#225; basado en el conocimiento de que la mayor&#237;a de los cl&#237;nicos ofrecer&#225;n a los pacientes medidas terap&#233;uticas o preventivas siempre que las ventajas de la intervenci&#243;n superen los riesgos y da&#241;os colaterales&#46; La certidumbre o incertidumbre con la que el cl&#237;nico contempla el balance riesgo&#47;beneficio determinar&#225; en gran parte la fuerza de la recomendaci&#243;n&#46; 2&#41; Calidad de la evidencia&#58; El segundo factor es la calidad metodol&#243;gica de los estudios para cada una de las variables de resultados&#44; factor ponderado por los detalles que expusimos y que pod&#237;an elevar o disminuir el nivel de la evidencia&#46; En general&#44; el grado de la recomendaci&#243;n sigue al nivel de la evidencia&#44; pero no siempre&#46; 3&#41; Han de considerarse tambi&#233;n los valores y preferencias de los pacientes&#46; Para ello hay que realizar un juicio de valor y conocer previamente los valores y preferencias de la poblaci&#243;n de nuestro entorno y de posibles diferencias individuales&#46; 4&#41; Estimaci&#243;n del consumo de recursos o costes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a faltan estudios apropiados que analicen los valores y preferencias de los pacientes ante situaciones definidas&#59; en cualquier caso&#44; los valores y preferencias fortalecen el grado de la recomendaci&#243;n cuando la concordancia es alta y lo debilitan cuando existe una elevada variabilidad&#46; El an&#225;lisis de costes suele requerir el concurso de expertos en econom&#237;a de la salud&#46; En general&#44; se considera que una intervenci&#243;n se puede calificar de muy coste-efectiva si cuesta &#60;&#160;una vez la media de la renta <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> de un pa&#237;s o regi&#243;n por a&#241;o de vida ajustado por calidad &#40;AVAC&#41; ganado&#46; Incluso hasta 3 veces la media de la renta <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> por AVAC ganado puede ser tolerable&#46; La OMS ha desarrollado tablas de umbrales al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; de forma simple&#44; las recomendaciones se grad&#250;an de forma binaria en&#58; fuertes &#40;grado 1&#41; o d&#233;biles &#40;grado 2&#41;&#44; bien a favor&#44; bien en contra&#46; Una recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleUnderline">fuerte</span> supone que la inmensa mayor&#237;a de los pacientes estar&#237;an de acuerdo &#40;o en contra&#41; respecto a la acci&#243;n recomendada&#46; Los cl&#237;nicos deber&#237;an implementar la acci&#243;n en la mayor parte de los pacientes y las autoridades sanitarias habr&#237;an de adoptar la recomendaci&#243;n como pol&#237;tica sanitaria en la mayor&#237;a de las situaciones&#46; Una recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleUnderline">d&#233;bil</span> supone que la mayor&#237;a de los pacientes aceptar&#237;an &#40;o rechazar&#237;an&#41; la acci&#243;n recomendada&#44; pero un n&#250;mero importante de ellos no lo estar&#237;an&#46; Los cl&#237;nicos deber&#237;an reconocer que hay diferentes opciones apropiadas para distintos pacientes y&#44; en este caso&#44; habr&#237;a que ayudar a cada paciente a alcanzar la decisi&#243;n m&#225;s consistente con sus valores y preferencias&#59; las autoridades sanitarias deber&#237;an debatir la puesta en marcha de la recomendaci&#243;n con los grupos de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ejemplo que hemos sugerido anteriormente&#44; observamos que la profilaxis farmacol&#243;gica del tromboembolismo pulmonar reduce significativamente el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41; no fatal&#44; no as&#237; el embolismo pulmonar &#40;EP&#41; mortal&#44; con un aumento del riesgo de hemorragia mayor no letal &#40;balance entre riesgos y beneficios&#41;&#46; Por otro lado&#44; respecto a la calidad de la evidencia&#44; vemos como esta disminuye por la imprecisi&#243;n observada en los resultados de EP letal as&#237; como por limitaciones en el dise&#241;o de alg&#250;n estudio&#46; En definitiva&#44; para pacientes con riesgo tromboemb&#243;lico moderado se establece una recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor del uso de profilaxis farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Limitaciones&#44; futuro&#44; uso en Espa&#241;a del sistema GRADE</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben conocer algunas limitaciones&#46; As&#237;&#44; en primer lugar&#44; el m&#233;todo se ha desarrollado para responder a cuestiones sobre intervenciones alternativas&#44; sobre todo de tratamiento o prevenci&#243;n&#44; no sobre riesgo o pron&#243;stico&#44; y tiene dificultades respecto a pruebas diagn&#243;sticas&#44; temas de salud p&#250;blica o sistemas de salud&#46; Segundo&#44; solo considera los pasos 3 a 6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; de elaboraci&#243;n de una GPC&#46; Y tercero&#44; aunque el sistema hace juicios de una forma altamente sistem&#225;tica&#44; transparente y reproducible&#44; no elimina por completo los desacuerdos que pueden existir al valorar una evidencia o al decidir cursos alternativos de acci&#243;n&#44; puesto que siempre hay una impregnaci&#243;n subjetiva en todo juicio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para quienes deseen ampliar o profundizar en el m&#233;todo GRADE&#44; como autores de revisiones sistem&#225;ticas o de estudios de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; panelistas de GPC y metod&#243;logos&#44; existe una amplia y exhaustiva serie de art&#237;culos secuenciales al respecto publicada en el <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Clinical Epidemiology</span> entre 2011 y 2013&#44; todav&#237;a no concluida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; algunas revistas cient&#237;ficas de prestigio y factor impacto notable se han hecho eco del fen&#243;meno GRADE&#46; As&#237;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Revista de Atenci&#243;n Primaria</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Cl&#237;nica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Archivos de Bronconeumolog&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se ha comunicado su uso tanto en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> como en el desarrollo de GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">5&#46; Evaluaci&#243;n y s&#237;ntesis de la literatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concepto anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La confianza en la estimaci&#243;n del efecto no variar&#225; en posteriores estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada confianza en la estimaci&#243;n del efecto&#46; Hay posibilidad de que el efecto real est&#233; alejado del efecto estimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posteriores estudios pueden tener un importante impacto en nuestra confianza en la estimaci&#243;n del efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confianza limitada en la estimaci&#243;n del efecto&#46; El efecto real puede estar lejos del estimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es muy probable que posteriores estudios cambien nuestra confianza en la estimaci&#243;n del efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poca confianza en el efecto estimado&#46; El efecto verdadero muy probablemente sea diferente del estimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier estimaci&#243;n es muy incierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de calidad a priori&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desciende si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sube si&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de calidad a posteriori&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo de sesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;1 importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1 grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2 muy importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;2 muy grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inconsistencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis-respuesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;1 importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1 gradiente evidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2 muy importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios observacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No evidencia directa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Todos los factores de confusi&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;1 importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1 reducir&#237;an el efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2 muy importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">observado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imprecisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1 sugerir&#237;an un efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;1 importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">espurio si no hay efecto observado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2 muy importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sesgo de publicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;1 probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;2 muy probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desenlace de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de participantes &#40;estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de la evidencia &#40;GRADE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto relativo &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo comparativo &#40;IC 95&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo no profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo HBPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EP letal &#40;seguimiento&#58; 7-270 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;142 &#40;5 estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RR 0&#44;54 &#40;0&#44;27-1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de bajo riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8240; &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de riesgo moderado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#8240; &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de alto riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#8240; &#40;3-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia letal &#40;seguimiento&#58; 21-270 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;078 &#40;4 estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de bajo riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8240; &#40;0-0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de alto riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8240; &#40;0-0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ETE no letal sintom&#225;tica &#40;seguimiento&#58; 21-270 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;890 &#40;3 estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR 0&#44;31 &#40;0&#44;12-0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de bajo riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#8240; &#40;2-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de riesgo moderado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#8240; &#40;4-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de alto riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">60&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&#8240; &#40;7-49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia mayor no letal &#40;seguimiento&#58; 7-270 d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;457 &#40;7 estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR 2&#44;03 &#40;1&#44;37-3&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n de bajo riesgo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">12&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#8240; &#40;16-36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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