Factores pronósticos de mortalidad en la peritonitis de colon izquierdo. Un nuevo sistema de puntuación

Resumen

Introducción

Las perforaciones de colon afectan a un heterogéneo grupo de pacientes, frecuentemente ancianos, y se suelen presentar como una urgencia abdominal con una elevada morbimortalidad. Los objetivos de este estudio fueron analizar el valor pronóstico de factores específicos en pacientes con peritonitis de colon izquierdo y evaluar la utilidad de un método de puntuación que permita definir los grupos de pacientes con diferentes riesgos de mortalidad.

Diseño del estudio

Entre enero de 1994 y diciembre de 1999, 156 pacientes (77 varones y 79 mujeres), con una edad media de 63,2 años (± 15 años) (rango, 22-87 años), fueron sometidos a una intervención urgente por una perforación de colon distal. La resección y la anastomosis primaria de colon (RAP) fue la intervención de elección realizada en 69 pacientes (47,4%), la colectomía subtotal lo fue en nueve y la colostomía se efectuó en 4 pacientes. Analizamos una serie de variables específicas relacionadas con la mortalidad, como el sexo, la edad, ASA (American Society of Anesthesiologists score), el estado de inmunodepresión, la etiología y el grado de peritonitis, el fracaso multiorgánico preoperatorio (FMO), el tiempo (en horas) entre el ingreso y la intervención quirúrgica y la temperatura corporal. La relación univariante entre los factores pronósticos y los resultados (fallecimiento) fue analizada usando la regresión logística. Los análisis de regresión logística multivariante fueron utilizados para estimar el valor pronóstico de la combinación de las variables. Los factores significativos identificados en regresión logística univariante y multivariante se emplearon para definir el sistema de Puntuación de Severidad de Peritonitis en colon izquierdo (PSS). Los factores que fueron significativos solamente en un análisis univariante, puntuaron 2 puntos si estaban presentes y 1 si no lo estaban. Las variables significativas en los análisis multivariantes fueron puntuadas de 1 a 3 puntos.

Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos, uno en el que se calculaba el sistema de puntuación y otro en el que se validó.

Resultados

La tasa de mortalidad postoperatoria global fue del 22,4%. La mortalidad debida a sepsis se produjo en 24 pacientes (15,4%). La edad, el grado de peritonitis, la puntuación ASA, el estado de inmunodepresión y la colitis isquémica fueron significativos para la mortalidad postoperatoria en los análisis univariantes, pero sólo la puntuación ASA y el FMO estaban asociados significativamente con la mortalidad postoperatoria en el análisis de regresión logística multivariante. La PSS, definida en este estudio, fue descrita por los resultados de los pacientes. La tasa de mortalidad creció desde el 0% cuando la PSS era de 6 puntos (puntuación mínima de 5) al 100% en pacientes con PSS de 13 puntos (puntuación máxima de 14).

Conclusiones

La peritonitis de colon izquierdo continúa presentando una alta mortalidad en pacientes con complicaciones sépticas. La puntuación ASA y el FMO son los únicos factores que se asocian de manera significativa con la mortalidad en el análisis multivariante. La clasificación PSS puede ayudar a definir uniformemente el riesgo de mortalidad de los pacientes con peritonitis de colon distal y podría permitir realizar comparaciones entre estudios llevados a cabo en diferentes centros.

Introduction

Perforating lesions of the colon affect a heterogeneous group of patients, often elderly, and usually present as abdominal emergencies with high morbidity and mortality. The aims of this study were to assess the prognostic value of specific factors in patients with left colonic peritonitis and to evaluate the utility of a scoring method that defines groups of patients with different mortality risks.

Study design

Between January 1994 and December 1999, 156 patients (77 men and 79 women), with a mean (SD) age of 63.2 years (± 15.5 years) (range: 22 to 87 years), underwent emergency surgery for distal colonic perforation. Resection and primary anastomosis of the colon was the first choice operation and was performed in 69 patients (47.4%), subtotal colectomy was performed in 9 and colostomy in 4 patients.We analyzed specific variables for their possible relationship to death including gender, age, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, immunocompromised status, etiology and degree of peritonitis, preoperative organ failure, time (hours) between hospital admission and surgical intervention, and degree of temperature elevation (38 °C). Univariate relationships between predictors and outcomes (death) were analyzed using logistic regression. Multivariate logistic regression analysis was used to assess the prognostic value of combinations of the variables. Significant factors identified in univariate and multivariate logistic regression analyses were used to define a left colonic peritonitis severity score (PSS). Factors that were significant only in the univariate analysis scored 2 points if present and 1 if not. Variables that were significant in the multivariate analysis were scored from 1 to 3 points. Patients were randomly split into two groups, one to calculate the scoring system and the other to validate it.

Results

The overall postoperative mortality rate was 22.4%. Septic-related mortality was observed in 24 patients (15.4%). Age, peritonitis grade, ASA score, immunocompromised status, and ischemic colitis were significant for postoperative death in the univariate analysis. However, only ASA score and preoperative organ failure were significantly associated with postoperative mortality in the multivariate logistic regression analysis. The PSS, as defined in this study, was related to patient outcome. The mortality rate increased from 0%, when the PSS was 6 points (minimum possible score = 5) to 100% in patients with a PSS of 13 (maximum possible score = 14).

Conclusions

Left colonic peritonitis continues to have persistently high mortality in patients with septic complications. ASA score and preoperative organ failure were the only factors that were significantly associated with mortality in the multivariate analysis. The PSS classification may help to uniformly define the mortality risk of patients with distal large bowel peritonitis, and may help to increase the comparability of studies carried out at different centers. Key words: Left colonic peritonitis. Prognostic factors for mortality. New scoring system.