Solo el 1% de la ingesta accidental de cuerpos extraños provoca una perforación gastrointestinal. Las perforaciones por espina de pescado, frecuentemente descritas en poblaciones del Sudeste Asiático, tienen la inusual característica de ser paucisintomáticas hasta que ocurren complicaciones secundarias.
Los abscesos intrahepáticos secundarios a espinas de pescado, escasamente publicados y limitados a artículos de casos aislados, son afecciones graves bastante inusuales y siguen constituyendo un desafío terapéutico. La principal dificultad estriba en correlacionar el cuadro clínico de la sepsis tanto con el absceso intrahepático como con la posibilidad de un cuerpo extraño.
Excepto en 2 casos1,2, la fuente de perforación publicada se ha encontrado en el tracto gastrointestinal superior, es decir, el estómago y el duodeno. La espina de pescado se incrustó en el lóbulo izquierdo del hígado en la mayoría de los casos.
El diagnóstico preoperatorio rara vez se realiza. La radiografía simple es una herramienta poco fiable en el diagnóstico porque las espinas de pescado habitualmente no son radioopacas. Actualmente, el uso generalizado de la radioimagen moderna, mediante la tomografía axial computarizada (TAC), ha demostrado ser más útil en la detección de cuerpos extraños ingeridos.
El reconocimiento rápido y la intervención precoz son esenciales. Si las formaciones de abscesos encapsulados no pueden resolverse completamente por un abordaje intervencionista, se precisará una solución quirúrgica. Los casos no diagnosticados pueden resultar en abscesos hepáticos recurrentes y sepsis, y en ocasiones, en la muerte del paciente. La mortalidad publicada en una revisión reciente fue del 17,6%3.
Esta carta científica presenta los casos de 2 pacientes tratadas satisfactoriamente en nuestra unidad, junto con una revisión actualizada de la literatura. Nuestro primer caso fue una mujer de 50 años que recordaba perfectamente la secuencia de eventos desde la ingestión involuntaria del cuerpo extraño hasta el desarrollo de complicaciones hepáticas. Comenzó sus vacaciones familiares de verano celebrando el día de la festividad de Santiago, el 25 de julio, en Santiago de Compostela, con un guiso típico de pescado y marisco para la cena. Nunca olvidaría el severo dolor epigástrico y la horrible noche que pasó, pero como no quería interrumpir las vacaciones de su familia, se autotrató con omeprazol 2 veces al día y líquidos durante los siguientes 3 días, mejorando progresivamente su dolor transfixivo epigástrico.
Pasó el resto de sus vacaciones sin ningún otro síntoma, y no necesitó atención médica urgente en nuestro hospital hasta 3 semanas después. Sufría de fiebre, temblores, escalofríos, entumecimiento epigástrico persistente, y su temperatura subió hasta 41°C. La TAC reveló un absceso hepático de origen desconocido (fig. 1A). Fue tratada mediante drenaje percutáneo del absceso junto con antibióticos intravenosos. Pero su absceso encapsulado no pudo resolverse por completo. Una nueva TAC posdrenaje mostró un lóbulo hepático izquierdo atrófico con un absceso hepático residual, y con una lesión lineal de alta densidad en su interior (fig. 1B), por lo que se le practicó una bisegmentectomía hepática laparoscópica lateral izquierda (segmentos ii-iii) (fig. 1C). El cuerpo extraño vítreo que se extrajo de la cavidad del absceso, de aproximadamente 2,5cm de longitud, resultó ser una espina de pescado (fig. 1D), que se correspondía con los hallazgos de la TAC posdrenaje anteriormente mencionados. Su curso postoperatorio transcurrió sin incidentes y la paciente está bien en sus revisiones 6 años después.
Paciente 1. A) TAC de ingreso que muestra un gran absceso del lóbulo hepático izquierdo de origen desconocido. B) TAC de control posdrenaje que muestra un lóbulo hepático izquierdo atrófico con el absceso hepático residual y una lesión lineal de alta densidad en el interior (flecha). C) Vista laparoscópica de la espina de pescado (flecha). D) Muestra correspondiente al segmento lateral izquierdo resecado del hígado. La espina de pescado (flecha) se muestra horizontalmente, habiendo migrado al hígado, y se puede observar el absceso hepático. Impresión en color.
Dos años más tarde, una segunda paciente, de 69 años de edad, fue remitida a nuestra unidad con un absceso hepático poscolecistectomía. Había sido sometida a una colecistectomía laparoscópica un mes antes por «colecistitis aguda». La TAC que motivó su ingreso mostraba claramente un absceso hepático en el segmento iii con una imagen lineal de alta densidad que comunicaba con el área del absceso hepático (fig. 2). Debido a nuestra experiencia previa con la primera paciente, pudimos identificar rápidamente el origen de la enfermedad y hacer un diagnóstico preoperatorio de un absceso hepático por espina de pescado. La paciente fue operada de nuevo y se le realizó un drenaje del absceso y la extracción de la espina de pescado. Fue dada de alta satisfactoriamente al octavo día postoperatorio y se encuentra bien en sus revisiones 4 años después.
Hemos podido recopilar, incluidos nuestros 2 casos presentados aquí, al menos 53 pacientes bien identificados con abscesos intrahepáticos por espina de pescado. En nuestra revisión de la literatura solo 4 artículos han sido publicados por grupos españoles4–7. Hemos encontrado una mortalidad del 9,4% (5 pacientes fallecidos de los 53 casos estudiados).
El tratamiento de elección en la literatura sigue siendo un enfoque intensivo. Implica obligatoriamente el drenaje del absceso y la extracción de la espina de pescado, y una búsqueda cuidadosa de la fuente de la perforación. Recientemente, algunos informes han arrojado algo de luz sobre el papel de los tratamientos mínimamente invasivos para esta dolencia. El tratamiento consiste en el drenaje no quirúrgico del absceso, guiado por ultrasonografía, la retirada del cuerpo extraño mediante intervencionismo percutáneo o endoscópico, y la administración sistémica de antibióticos de elección8–10.
Nuestros casos y la revisión de la literatura ponen de manifiesto las dificultades para realizar el diagnóstico preoperatorio y alerta para que esta causa etiológica sea incluida en el diagnóstico diferencial en los pacientes con absceso hepático de origen desconocido.
Cuanto más familiarizados estén con esta afección los cirujanos, los gastroenterólogos y los hepatólogos, más pacientes serán diagnosticados y tratados correctamente.
