Leemos con interés el artículo de los Dres. Parra-Membrives et al.1 publicado en Cirugía Española en agosto de 2018, y compartimos ampliamente su opinión de que la exploración laparoscópica de la vía biliar en pacientes con coledocolitiasis y vesícula biliar in situ es el abordaje de elección. Este hecho está recogido en las guías NICE en el Reino Unido2, y ha sido recientemente apoyado por 2 extensos metaanálisis3,4, siendo nuestra práctica habitual desde 19985. Sin embargo, creemos que el abordaje por coledocotomía debe ser en la medida de lo posible abandonado, debido a sus complicaciones como así muestran en su artículo. Nosotros iniciamos el uso de cierre del colédoco sobre stent anterógrado en el año 20006,7 y tras 150 casos abandonamos su uso rutinario en favor del cierre primario. En un intento de minimizar aún más la morbilidad, el abordaje transcístico se ha ido paulatinamente introduciendo en nuestra práctica diaria hasta convertirse en la técnica de elección (en los últimos 100 casos se realizó en el 88%). Cabe destacar que de un total de 158 abordajes transcísticos solo un paciente presentó una fuga biliar, que se trató ambulatoriamente. Estos resultados contrastan con las 4 fístulas en 45 cierres primarios de colédoco.
Es evidente que la exploración transcística es técnicamente más compleja que la transcoledociana, y creemos que hemos alcanzado esa alta tasa de exploraciones transcísticas debido a 4 factores que se exponen a continuación:
En primer lugar, la disección completa de la vesícula de su lecho hepático quedando unida con la vía biliar exclusivamente a través del conducto cístico, lo que permite una corrección del ángulo cístico-coledociano en un ángulo recto. Esto facilita la intubación y el acceso proximal usando la maniobra del limpiaparabrisas. En segundo lugar, el empleo de coledocoscopios de 3mm que facilita el acceso en casos de císticos no dilatados. En tercer lugar, el uso del láser de holmiun para la fragmentación transcística de las litiasis que por su tamaño no pasarían por el cístico8. En cuarto lugar, el abordaje trans-infundibular que permite un acceso seguro a la vía biliar en casos de inflamación importante del triángulo de Calot y el colédoco9.
Respecto a sus resultados, nos sorprende la ausencia de pancreatitis aguda relacionada con el stent, que en nuestra experiencia sucedió en un 12%10 y fue el principal motivo que nos hizo abandonar esta técnica en favor del cierre primario. Finalmente apreciamos que hay una tasa alta de fístulas a pesar del stent quizás asociado al uso de sutura de 4 ceros que en nuestra serie en ocasiones produjo fístulas en el punto de entrada de la aguja. En caso de coledocotomía recomendamos el cierre con sutura continua de 5 ceros.
En conclusión, compartimos totalmente la indicación de exploración laparoscópica de la vía biliar en pacientes con vesícula in situ y recomendamos el uso rutinario del abordaje transcístico que, en nuestra serie de 400 pacientes, se ha asociado con menor morbilidad y mejores resultados.
