Apreciamos los comentarios a nuestro trabajo del Dr. Martínez-Isla et al.1. Compartimos su interés por el abordaje transcístico que en efecto ha demostrado la reducción de la incidencia de fístulas biliares2. Nuestros casos de exploración transcística no están incluidos en el artículo que publicamos, puesto que nuestro objetivo era tratar de demostrar la reducción de fugas biliares tras coledocorrafia mediante el uso de sellantes. No obstante, consideramos que la exploración transcística es más compleja y a menudo técnicamente imposible, no garantizando la exploración completa de la vía biliar. Existe un 10-25% de variaciones en la implantación del conducto cístico, discurriendo en paralelo a la vía biliar o insertándose en el borde izquierdo del colédoco3,4. Así se dificulta su acceso, haciendo que la disección completa del cístico pueda condicionar una lesión de la vascularización coledociana, y que el balance riesgo/beneficio no esté tan claro hacia el abordaje transcístico. En estas condiciones, la exploración de la vía biliar proximal a la implantación cística no es siempre posible, por lo que la extracción de litiasis a este nivel puede ser impedida. Por otra parte, existe en nuestro medio un número importante de coledocolitiasis de tamaño muy superior al cístico que impiden su extracción por esta vía. La fragmentación resulta dificultosa no disponiendo del láser, como sucede en la mayoría de los centros. Además, no compartimos la indicación de su uso, puesto que multiplica las maniobras de extracción necesarias y aumenta el riesgo de litiasis residual. El tamaño del cístico o de los cálculos y el número de litiasis y su localización han demostrado ser predictores de exploración transcística fallida5. En ocasiones hemos procedido a la dilatación neumática del cístico para facilitar la introducción del coledocoscopio y la extracción del cálculo, pero esta maniobra puede ocasionar isquemia y necrosis diferida del cístico con la aparición de un bilioperitoneo. Por último, la manipulación excesiva de los fibrocoledocoscopios de 3mm, debido a la debilidad de su envoltura protectora, produce a menudo la pérdida de este sellado requiriendo una reparación más frecuente que hay que sumar a los costes de la cirugía.
No hemos tenido ningún caso de pancreatitis por stent transpapilares como han referido los autores de los comentarios a nuestro trabajo. Consideramos que la tasa de fístula puede deberse a que empleamos de forma escrupulosa la clasificación de la ISGLS que realmente no fue creada para este propósito6, si bien es la única disponible hasta el momento.
En resumen, compartimos el entusiasmo por la vía transcística que empleamos, como la mayoría de los grupos7, cuando se trata de extraer litiasis únicas de tamaño subcentimétrico en pacientes con conductos císticos normoinsertados, pero creemos que, al menos en nuestro medio, el uso de la vía transcoledociana sigue siendo más frecuente y del todo necesaria.
