Los tumores malignos ocurren en el 0,1% de las embarazadas, siendo los tipos más comunes el de cuello uterino, de mama, el melanoma, el linfoma y la leucemia1. El cáncer pancreático es inusual en las mujeres en edad fértil2. La edad promedio para el diagnóstico del adenocarcinoma ductal de páncreas es de 72 años, y menos del 3% de los pacientes diagnosticados tienen menos de 45 años3. Se presenta el caso de un adenocarcinoma pancreático durante el embarazo.
Se presenta el caso de una paciente de 35 años, 2 embarazos, 1 parto, con 16 semanas de embarazo, que presentó vómitos, dolor en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, debilidad generalizada y pérdida de peso. Al examen físico tenía el abdomen doloroso con signo de Murphy positivo y signos vitales normales. Los resultados de laboratorio fueron: hemoglobina 8,6g/dl, bilirrubina total 2,49mg/dl, bilirrubina directa 1,4mg/dl, aspartato aminotransferasa 120UI/l, alanino aminotransferasa 125 UI/l, fosfatasa alcalina 313UI/l, amilasa sérica 136UI/l y amilasa urinaria 426 UI/l.
La ecografía abdominal reportó la ausencia de colelitiasis o coledocolitiasis y múltiples masas hipodensas en el hígado. Se realizó una biopsia con aguja fina que demostró la presencia de células compatibles con adenocarcinoma de páncreas.
Los valores de los marcadores tumorales fueron CA15-3: 36U/ml, antígeno carcinoembriogénico: 860ng/ml, CA19-9: 2.750U/ml y CA125: 2.221U/ml. La ecografía endoscópica demostró enfermedad hepática metastásica, múltiples ganglios linfáticos y en la cola del páncreas una masa neoplásica de aproximadamente 40mm de diámetro con necrosis central. La resonancia magnética confirmó la existencia de un área de necrosis de 2×3 centímetros en el páncreas, lesiones en el hígado y varios ganglios linfáticos en el hilio hepático-pancreático (fig. 1).
Seis días después se realizó una ecografía obstétrica que estableció la muerte fetal, se procedió a la evacuación uterina, obteniéndose un feto de 120g de peso, realizándose legrado uterino.
La paciente fue dada de alta al tercer día para iniciar la quimioterapia de forma ambulatoria, pero muere 26 días después del egreso. El examen de anatomía patológica demostró la presencia de un adenocarcinoma de páncreas pobremente diferenciado. El tumor era superior a los 6cm de diámetro, con extensión más allá del páncreas, invasión perineural y hacia los ganglios linfáticos.
Aunque la causa exacta es desconocida, el cáncer pancreático tiene varios factores de riesgo que han sido identificados (edad avanzada, sexo masculino, diabetes, obesidad y pancreatitis crónica y hábito tabáquico)3. Varios síndromes genéticos y mutaciones de las líneas germinales se han asociado al cáncer: melanoma múltiple atípico familiar, síndrome de Peutz-Jeghers y pancreatitis familiar, entre otros, pero se estima que representan menos del 20% de los casos de cáncer pancreático hereditario2,3.
En el presente caso se pudo identificar la presencia de la lesión pancreática por ecografía, ya que el útero no era lo suficientemente grande para producir desplazamiento de los órganos que impidiera la visualización del páncreas. La tomografía computarizada y la resonancia magnética no están limitadas por el tamaño del útero o el feto, y deben usarse para realizar el diagnóstico de enfermedad pancreática durante el embarazo4. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es utilizada para el diagnóstico y tratamiento de las tumoraciones pancreáticas que causan ictericia obstructiva y se ha empleado en el embarazo. Esta intervención debe ser considerada para el drenaje biliar si la cirugía no está indicada o en una embarazada con ictericia3.
En las embarazadas con dolor en la porción superior derecha del abdomen, y con una masa de gran tamaño cerca del hígado, se debe medir las concentraciones de CA19-9. Las mediciones de las concentraciones del CA19-9 son útiles en el diagnóstico del adenocarcinoma pancreático sin ictericia, en las cuales, usando un valor de corte de 100U/ml se ha reportado una sensibilidad del 55% y una especificidad del 99%5. Las concentraciones de CA19-9 no son afectadas por el embarazo y pueden confirmar la presencia de enfermedad maligna4,6,7.
El pronóstico del adenocarcinoma pancreático durante el embarazo, particularmente en los casos resecables, es desconocido debido a que la mayoría de las pacientes tiene enfermedad avanzada7. En la tabla 1 se muestra un resumen de los reportes de adenocarcinomas pancreáticos durante el embarazo. Kazoka et al.2 reportaron un caso de adenocarcinoma pancreático durante el embarazo y revisaron otros 6, 5 de los cuales murieron en los 3 meses siguientes debido a enfermedad avanzada e irresecable. La paciente del presente caso tenía un tumor irresecable y murió antes de los 3 meses del diagnóstico.
Reportes de adenocarcinoma pancreático durante el embarazo
| N.o | Año | Edad gestacional al momento de la presentación | Edad gestacional al momento de la cirugía | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1992 | 28 semanas | 30 semanas | Hipercoagulabilidad |
| 2 | 1995 | 16 semanas | 16 semanas | Obstrucción biliar, metástasis |
| 3 | 1997 | 14 semanas | 17 semanas | Ictericia |
| 4 | 2006 | 27 semanas | Posparto | Pancreatitis, ictericia, metástasis pulmonares y hepáticas |
| 5 | 2007 | 30 semanas | No disponible | Restricción de crecimiento intrauterino del feto, metástasis |
| 6 | 2009 | 24 semanas | Posparto | Pancreatitis |
| 7 | 2010 | 30 semanas | 34 semanas | Perforación gástrica |
| 8 | 2011 | 16 semanas | 18 semanas | Obstrucción biliar, metástasis |
| 9 | 2011 | 19 semanas | 20 semanas | Ninguna |
| 10 | 2011 | 37 semanas | Posparto | Embolia pulmonar, trombosis |
| 11 | 2011 | 17 semanas | 19 semanas | Metástasis |
Los 2 factores más sobresalientes para determinar la estrategia de tratamiento para adenocarcinoma pancreático durante el embarazo son el estadio de la enfermedad y la edad gestacional. En pacientes con masa resecable en el primer trimestre, el retraso de la cirugía puede llevar a que la lesión se convierta en irresecable, con una disminución de la media de supervivencia2. Se puede realizar la pancreatoduodenotomía durante el embarazo, ya que el riesgo de mortalidad asociado a la cirugía es menor del 2%, las tasas de morbilidad son altas (cerca del 50%), mientras que la tasa de supervivencia a los 5 años después de la cirugía de cáncer pancreático es cerca del 15%3,6,7.
El tratamiento con quimioterapia y radioterapia es una consideración terapéutica adicional para el manejo del cáncer de páncreas, tanto en forma adyuvante como neoadyuvante, pero tiene limitaciones obvias durante el embarazo8,9. La mayoría de los pacientes no están físicamente listos para iniciar el tratamiento hasta 6 semanas después de la resección quirúrgica, permitiendo la progresión de la enfermedad2,7,8.
