Tomando como referencia la casuística del «Estudio sobre la calidad asistencial en el cáncer colorrectal», llevado a cabo por la Asociación Española de Cirujanos en el año 2008, se analiza el seguimiento de los pacientes.
MétodoEstudio multicéntrico, descriptivo, prospectivo y longitudinal de pacientes intervenidos de forma programada por cáncer colorrectal (CCR). Han participado 35 hospitales, aportando 334 pacientes. Se han recogido datos del seguimiento: supervivencia, recidivas y complicaciones.
ResultadosSeguimiento medio 28,61±11,32 meses. Seguimiento por Cirugía General 69,2%, recidiva tumoral fue del 23,6%, el 83,3% sistémica; el 28,2% fue sometido a cirugía de rescate. La supervivencia global fue del 76,6% y la supervivencia libre de enfermedad del 65,6% (26,49±11,90 meses). La mortalidad relativa fue del 12,6%. El porcentaje de eventraciones fue del 5,8% y la obstrucción intestinal del 3,5%.
ConclusionesEl nivel de calidad y los resultados del seguimiento de los pacientes intervenidos por CCR en España son similares a los observados en la literatura internacional.
Existen áreas de mejoraseguimiento, diagnóstico más temprano, aumentar tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes y establecer la escisión total del mesorrecto como cirugía estándar en cáncer de recto.
Using the cases included in the Study on the quality of care in colorectal cancer conducted by the Spanish Association of Surgeons in 2008, we present follow-up data.
MethodMulticenter, descriptive, longitudinal and prospective study of patients operated on a scheduled basis of colorectal cancer. 35 hospitals have contributed data on 334 patients. Follow-up data: survival, recurrence and complications.
ResultsMean follow-up was 28.61±11.32 months. Follow-up by surgeon: 69.2%, tumor recurrence 23.6%, in 83.3% it was systemic; 28.2% underwent salvage surgery. Overall survival was 76.6%, disease-free survival 65.6% (26.49±11.90 months). Tumor related mortality was 12,6%. Percentage of ventral hernias was 5.8%, intestinal obstruction 3.5%.
ConclusionsQuality and results of follow-up of patients operated on for CRC in Spain are similar to those reported in the Scientific literature. Areas for improvement: follow-up, earlier diagnosis, increase adjuvant and neoadjuvant treatments and total mesorectal excision as standard surgery for rectal cancer.
El cáncer colorrectal (CCR) representa la segunda neoplasia maligna más frecuente en los países desarrollados. Su incidencia es creciente, con tasas de mortalidad que han disminuido en los últimos años, fundamentalmente por los avances científicos que han permitido mejorar los métodos de diagnóstico y tratamiento1.
La Asociación Española de Cirujanos ha puesto en marcha una serie de proyectos que, desde la perspectiva de la gestión de calidad, pretenden evaluar la situación actual de los procesos más relevantes de ámbito nacional, entre los que se encuentra el CCR2. Este, por su prevalencia, constituye un proceso trazador que permite conocer, de manera global, cuál es la calidad de la asistencia sanitaria prestada en nuestro país. A pesar de su complejidad, es una afección tratada en todos los niveles hospitalarios y que posibilita el análisis del manejo terapéutico de los pacientes, comparándonos con los resultados obtenidos en la literatura internacional.
En el año 2000 se inició un proyecto para analizar la calidad asistencial en el tratamiento quirúrgico del CCR2–4. En 2008, continuando esta línea de trabajo, se repitió dicho análisis con un nuevo grupo de pacientes dentro de un estudio multicéntrico, ampliando las variables e incluyendo seguimiento5.
El presente trabajo tiene como objetivo complementar los datos obtenidos en el estudio del 2008 con información del seguimiento de los pacientes incluidos el mismo.
MétodoEstudio prospectivo, multicéntrico, descriptivo y longitudinal, incluyendo variables referentes al seguimiento a partir de 2 años de los pacientes intervenidos por CCR del estudio previo del 20085.
Transcurridos 2 años desde la fecha de inicio del estudio (1 de febrero del 2008), se envió a los Servicios de Cirugía participantes (50 hospitales de 15 comunidades autónomas, 496 pacientes en 2008) un formulario con 12 variables. Se evaluaron el seguimiento y fecha del mismo, especificando si se llevó a cabo por el Servicio de Cirugía General, por Oncología Médica o por ambos; si fue presencial, en consultas externas o mediante entrevista telefónica.
Se recogieron los datos referentes a recidiva tumoral (colon/recto), tipo (local, sistémica o ambas) y cirugía de rescate. Se analizó su relación con los distintos estadios tumorales, afectación ganglionar, cirujano que realiza la intervención (colorrectal o no), tipo de resección quirúrgica en el caso del cáncer de recto (resección anterior baja, amputación abdominoperineal, escisión total del mesorrecto), así como tratamiento neo/adyuvante.
Asimismo, se registraron la supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad (SLE), la mortalidad, el porcentaje de fallecidos a causa del tumor, las complicaciones tardías (obstrucción intestinal y eventración) y su relación con la técnica quirúrgica empleada (cirugía abierta vs. laparoscópica).
Análisis estadístico: en el estudio descriptivo, las variables cualitativas vienen expresadas por el número de casos (n.°), así como por el porcentaje respecto al total de casos de la variable en cuestión.
El análisis comparativo se ha llevado a cabo mediante la prueba de la chi al cuadrado de Pearson para variables categóricas.
Para la realización de estas pruebas, se utilizó el programa estadístico SPSS v.15.0 para Windows (Chicago, Illinois, EE. UU.). Las diferencias fueron consideradas significativas cuando el valor de p asociado a la prueba estadística de contraste fue menor de 0,05.
ResultadosDe los 50 centros participantes del estudio del 2008, que incluyó a 496 pacientes respondieron 35 hospitales, aportando 341 pacientes (67,3% de los pacientes incluidos en el primer estudio). Obtuvimos datos de seguimiento de 334 (97,9%) y 7 pacientes (2,1%) no fueron seguidos tras la cirugía. El seguimiento medio ± desviación estándar fue de 28,61±11,32 meses. De ellos, el 63,2% fue intervenido por cáncer de colon y el 37,7% por cáncer de recto. El seguimiento por Cirugía General fue del 69,2 y el 49,7% por parte de Oncología Médica. El 18,9% de los enfermos fueron revisados de manera conjunta por ambos servicios (tabla 1).
La tasa de recidiva tumoral fue del 23,4%, principalmente a nivel sistémico (83,3%). El 28,2% de los enfermos con recidiva fueron sometidos a cirugía de rescate.
De los 78 pacientes con recidiva, el 59% fue intervenido por cáncer de colon y el 41% por cáncer de recto y fue fundamentalmente sistémica en ambos grupos (19,2% en colon y 19% en recto). La mayor parte de los pacientes intervenidos por cáncer de colon con recidiva estaban en estadios avanzados (iii y iv), el 86,9% presentó afectación ganglionar y recibió tratamiento adyuvante el 60,9%. En el recto, encontramos que la mayoría de los enfermos presentaban tumores en estadios ii y iii, con un 56,3% de los casos con ganglios positivos, un porcentaje de tratamiento neoadyuvante del 43,8% y un 40,6% de terapia adyuvante (tabla 2). En estos pacientes, se realizó una resección anterior baja (RAB) en el 53,1%, amputación abdominoperineal (AAP) en el 37,5% y escisión local del tumor en un 9,4%. El tipo de recidiva del cáncer de recto observada en función de la técnica quirúrgica es: 100% de recidiva local para los casos de escisión simple; hubo únicamente 3 casos de escisión simple de lesiones rectales, las 3 recidivaron, 2 eran estadio i al diagnóstico. Uno de ellos recibió quimioterapia pre y postoperatoria (estadio iii; tratamiento paliativo), ninguna recibió radioterapia. En la RAB encontramos: 17,6% de recidiva local, 76,5% sistémica y 5,9% local y sistémica. Para la AAP obtuvimos un 0% de los casos de recidiva exclusivamente local, un 91,7% sistémica y un 8,3% de recidiva local y sistémica. La escisión total del mesorrecto (ETM) fue completa en el 65,6% de los pacientes con enfermedad recidivada, incompleta en el 15,6% y no se realizó en el 18,8% de los casos, porcentaje en el que se incluyen las escisiones simples (3 casos).
Recidiva tumoral y relación con el estadio de la enfermedad
| Recidiva, n.° (%) | Cáncer de colon | Cáncer de recto | |
| Tipo | |||
| Local | 7 (9,0) | 1 (0,5) | 6 (4,8) |
| Sistémica | 65 (83,3) | 40 (19,2) | 24 (19,0) |
| Local + sistémica | 6 (7,7) | 4 (1,9) | 2 (1,6) |
| Estadio I | 4 (5,2) | 1 (2,2) | 3 (9,4) |
| Estadio II | 16 (20,5) | 5 (10,9) | 11 (34,4) |
| Estadio III | 29 (37,2) | 15 (32,6) | 14 (43,8) |
| Estadio IV | 29 (37,2) | 25 (54,3) | 4 (12,5) |
Fueron operados por cirujanos colorrectales el 69,4% de los pacientes, con un 23,8% de los casos con recidiva tumoral. De ellos, el 55,6% corresponde a cáncer de colon y el 44,4% a pacientes operados por cáncer de recto. El 92,7% fue operado por un cirujano de plantilla (experto en colorrectal o no) y, de ellos, recidivó el 22,62%. Un 7,3% fue operado por residentes, recidivando el 33,3% de los mismos. No se han encontrado diferencias con significación estadística entre la recidiva tumoral y el tipo de cirujano que realiza la intervención (p=0,477/p=0,314).
Durante el periodo de seguimiento (28 meses), la supervivencia global fue 76,6% con una SLE del 65,6% (26,49±11,90 meses) y una tasa de mortalidad específica por tumor de 12,6%.
El porcentaje de eventraciones y de obstrucción intestinal fue del 5,8 y el 3,5%, respectivamente. La tasa de obstrucciones intestinales, la recidiva tumoral y la supervivencia global no se ven modificadas por la vía de abordaje empleada, mientras que para las eventraciones resulta menor en aquellos pacientes intervenidos por laparoscopia (p<0,001)(tabla 3).
Relación entre complicaciones tardías y técnica quirúrgica
| Eventración, n.° (%) | Obstrucción intestinal, n.° (%) | Recidiva tumoral, n.° (%) | Supervivencia global, n.° (%) | |
| Cirugía abierta | 18 (8,8) | 9 (4,4) | 52 (25,5) | 150 (73,5) |
| Cirugía laparoscópica | 2 (1,6) | 3 (2,4) | 26 (20,5) | 103 (81,1) |
| p | 0,008 | 0,385 | 0,229 | 0,143 |
La Sección de Gestión de la Calidad de la AEC en colaboración con la Sección de Coloproctología ha pretendido con este proyecto mostrar información de la cirugía del CCR en nuestro país.
El seguimiento medio fue de 28,61 ± 11,32 meses para un total de 334 pacientes, que representan el 67,3% del total incluidos en el estudio inicial del año 2008. La literatura científica internacional recomienda un seguimiento mínimo de 3 años, periodo en el que aparece la mayor parte de recidivas6,7.
El seguimiento de los pacientes intervenidos se realiza únicamente por oncología en un porcentaje elevado (30,8%), un 35,4% no es seguido en consultas de cirugía general y a un 5,4% se les hizo seguimiento telefónico. Por tanto, un 30,8% de los pacientes no acude a consultas de cirugía, lo que supone una pérdida importante de pacientes. No hay consenso sobre el seguimiento de los pacientes con CCR8, al igual que no se ha demostrado que un protocolo intensivo sea superior a otros menos exhaustivos9,10. Aun así, consideramos que los pacientes intervenidos deben recibir vigilancia por parte de sus cirujanos, aunque estén siendo revisados simultáneamente por oncología. La mayoría de los autores coinciden en recomendar un seguimiento multidisciplinar pero adaptado a las necesidades y las características propias de cada paciente11–13.
La tasa de recidiva global fue del 23,4%, cifra muy próxima a los porcentajes referidos en la literatura, situados entre el 23-26%9,14,15. La cirugía de rescate se llevó a cabo en el 28,2%, tanto por ciento superior a los valores medios observados (alrededor de 20%)16.
Para el cáncer de colon, obtuvimos una recidiva local del 0,5%, muy por debajo de los valores descritos en las distintas series, que oscilan entre 5 y 6%15,17,18. Sin embargo, nuestros datos respecto a la recidiva sistémica del 19,2% resultan superiores a los encontrados en dichas series15,17,18 (12%), probablemente a causa del alto porcentaje de casos en estadios avanzados en el diagnóstico (estadio iii 32,6%/estadio iv 54,3%), con ganglios positivos (86,9%) y el porcentaje de tratamientos adyuvantes (60,9%)19–21.
En el cáncer de recto la recidiva local fue del 4,76%. Este valor se ajusta a los encontrados en la literatura (tasa de recurrencia local inferior a 10%21,22/7,2-7,7%18) pero es superior al presentado en el Proyecto Vikingo23 (3%), lo cual es achacable a que solo en un 65,6% de nuestros pacientes la ETM fue completa (factor claramente identificado como riesgo para recidiva local24) y relacionado con el 9,4% de casos de escisión local del tumor para los que la recidiva local fue del 100%. Para la RAB y la AAP, la recidiva tumoral fue principalmente sistémica (76,5% y 91,7%, respectivamente), de acuerdo con lo expuesto en la literatura25. La recidiva a nivel sistémico (19%) supera las cifras descritas a nivel internacional (16-18%15/16,3%17/9,1-13,5%18) y nacional (proyecto Vikingo 7%). Al igual que para el cáncer de colon, el estadio avanzado, la afectación ganglionar (56,3%) y la baja utilización de terapia neo/adyuvante pueden justificar estos resultados. Encontramos así que los pacientes se diagnostican tarde (estadios altos) en relación con la insuficiencia de programas de cribado poblacional, de consultas de alto riesgo para detección de casos familiares y por no recibir en todos los casos los tratamientos adyuvantes necesarios, indicando, probablemente, que no todos los pacientes son tratados por equipos multidisciplinares que incluyan oncólogos.
No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre la recidiva tumoral y el perfil de cirujano que realizó la intervención (experto en cirugía colorrectal/cirujano no experto/residente) aunque el diseño del estudio, no aleatorizado, hace discutible este dato, ya tratado suficientemente en otras publicaciones26,27.
Tanto la supervivencia global (76,6%), la SLE (65,6%) como la mortalidad asociada al tumor (12,6%) quedan dentro de los valores publicados (SG: 67,8-84%/SLE: 66,8-76,2%/mortalidad por tumor: 11,8-18,14%)15,28.
Nuestro estudio confirma que no hay diferencia en la aparición de obstrucción intestinal: el porcentaje es menor en el grupo laparoscópico pero no alcanza significación estadística17. No ocurre lo mismo con las eventraciones, que son muy inferiores en el grupo laparoscópico con significación estadística. El estudio es observacional y no pretende comparar vías de abordaje, pero comprobamos que esta no influye en la supervivencia ni en el porcentaje de recidivas, al igual que lo encontrado en la literatura15,18,28,29.
ConclusionesEl nivel de calidad y los resultados del seguimiento de los pacientes intervenidos por CCR en España son, en general, similares a los observados en la literatura internacional.
Existen áreas de mejora, como el seguimiento de los pacientes, y otros, no siempre dependientes de los cirujanos, como la implantación de programas de diagnóstico precoz. Otras áreas susceptibles de desarrollo incluyen aumentar los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes (en relación con la existencia de equipos multidisciplinares) y establecer la ETM como cirugía estándar en cáncer de recto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
