La uretroplastia es el tratamiento quirúrgico de elección de la estenosis uretral. El liquen escleroso es una de las causas más habituales de estenosis de uretra anterior y puede provocar afectación extensa, en ocasiones desde la fosa navicular hasta el veru montanum. A este tipo de estenosis se las denomina panestenosis uretral y su tratamiento supone un reto quirúrgico1. En estos casos la uretroplastia con injerto libre de mucosa oral según técnica de Kulkarni consigue buenos resultados y evita cirugías en varios tiempos con compromiso cosmético y funcional del pene2,3. Se basa en la ampliación uretral mediante colocación dorsolateral de los injertos, preservando la vascularización uretral contralateral.
Obtener injertos de gran longitud generalmente requiere el empleo de la mucosa de ambas mejillas como zona donante e incluso de injertos de mucosa adicional procedente de la lengua o el labio, lo que incrementa notablemente la morbilidad asociada al procedimiento4. Esto se complica en pacientes con extracción previa de injertos por uretroplastia fallida, radioterapia en zona donante, mala higiene bucal o grandes fumadores5. Además, los injertos y colgajos pediculados de piel están contraindicados en el tratamiento del liquen escleroso por su elevada recurrencia1.
Presentamos 2 pacientes con panestenosis uretral por liquen escleroso intervenidos por un equipo multidisciplinar compuesto por urólogos y cirujanos generales en el Hospital Universitario de Getafe, mediante uretroplastia con injerto único de mucosa rectal extraída mediante cirugía transanal. La tabla 1 presenta los principales datos operatorios en estos pacientes.
Principales datos preoperatorios, operatorios y postoperatorios de ambos pacientes
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Plataforma | TEO | TAMIS: GelPOINT® |
| Instrumental | Pinza y bisturí armónico | Bipolar |
| Preparación mecánica colona | Sí | Sí |
| Colonoscopia preoperatoria | Sí | Sí |
| Profilaxis antibiótica | Sí | Sí |
| Tiempo quirúrgico, horas | 6 | 5,5 |
| Estancia hospitalaria, días | 2 | 4 |
| Protocolo ERAS | Sí | Sí |
| Antibioterapia al altab | Sí | Sí |
El primero fue un varón de 72 años circuncidado con antecedentes de diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial, carcinoma urotelial vesical intervenido mediante resección transuretral en 4 ocasiones y dilatación de uretra anterior en 6 ocasiones en el último año. Tanto la uretrografía combinada como la cistoscopia con cistoscopio integrado de calibre 14Ch tras dilatación uretral confirmaron el diagnóstico de panestenosis uretral de aproximadamente 19cm de longitud (fig. 1A y B). El segundo fue un varón de 78 años con antecedentes similares de circuncisión, dilataciones, diabetes, dislipidemia e hipertensión arterial. La uretrografía combinada confirmó panestenosis de aproximadamente 20cm de longitud (fig. 1C). No fue posible llevar a cabo cistoscopia.
En ambos casos se descartó enfermedad tumoral o inflamatoria intestinal de base, antes de realizar esta técnica quirúrgica mediante colonoscopia y TAC abdominal. En el segundo paciente se detectó un pólipo a 20cm del margen anal correspondiente con adenoma tubular, enfermedad que no contraindicó la extracción del injerto rectal. En el primero se usó una plataforma específica para cirugía transanal endoscópica y en el segundo caso realizamos cirugía mínimamente invasiva transanal con plataforma GelPOINT® e instrumentos laparoscópicos convencionales (fig. 2A-C).
Extracción de injerto de mucosa rectal mediante cirugía mínimamente invasiva transanal (TAMIS) con plataforma GelPOINT® (A). Disección hasta el estrato circular de la túnica muscularis (B) y cierre con sutura longitudinal barbada V-Loc™ 3-0 (C). Parche rectal extraído (D), separación de la mucosa rectal (E) y tallado de la misma en forma de «N» que consigue un injerto longitudinal libre de 22×1,5cm (F).
En ambos pacientes se obtuvo un único injerto libre de pared rectal (mucosa rectal y músculo) en forma de parche de aproximadamente 6×5cm. La disección se llevó a cabo en la pared rectal posterior, evitando la apertura de la cavidad peritoneal, con pinza y bisturí armónico en el primer caso y bipolar en el segundo. La incisión se inició a 2cm de la línea dentada, de distal a proximal. El plano de disección fue el estrato circular de la túnica muscularis. Una vez extraído el parche rectal, el defecto se cerró con sutura longitudinal barbada V-Loc™ 3-0. Se prefirió cerrar el sitio donante y evitar la cicatrización por segunda intención para favorecer la recuperación precoz y evitar posibles estenosis6. No existe consenso acerca del cierre del defecto rectal, aunque existe tendencia a presentar menos complicaciones (sangrado e infección) cerrando la brecha7,8. La mucosa se talló en banco y se recortó en forma de «N» para convertirla en un injerto longitudinal de 22×1,5cm aproximadamente (fig. 2D-F). Estos injertos permitieron la realización de una uretroplastia con injerto dorsolateral único (material suplementario).
La sonda uretral 16Ch se mantuvo durante 3 semanas. Ningún paciente presentó hematoma, dolor o fístula, las complicaciones más frecuentes de esta cirugía. Tampoco hubo morbilidad rectal alguna. Uno de los pacientes precisó reingreso por deterioro cognitivo transitorio sin objetivarse la causa, aunque se descartó cualquier proceso tromboembólico asociado con el procedimiento. La uretrografía retrógrada a los 3 meses confirmó la permeabilidad uretral y ausencia de residuo posmiccional y divertículos uretrales (fig. 1D). Ambos pacientes presentaron excelente resultado clínico a 2 años del procedimiento, sin recidiva de la estenosis y con buen flujo máximo mantenido (16,2 y 18,1ml/s, respectivamente), encontrándose muy satisfechos con el resultado, sin impacto cosmético ni cicatriz, con erección normal sin desviación y con eyaculación conservada.
En nuestra experiencia el injerto de mucosa rectal obtenido mediante cirugía transanal es un recurso interesante que permite obtener segmentos largos de mucosa rectal posibilitando la reconstrucción efectiva de estenosis de uretra anterior de gran longitud. Esta técnica evita el dolor oral y las limitaciones del habla y de la masticación, secuelas propias de la obtención de injertos de mucosa oral9. Pensamos que podría contemplarse, incluso de primera elección, en pacientes con estenosis muy largas por liquen escleroso. Además, esta estrategia de extracción está especialmente indicada en pacientes con contraindicación para la extracción de injertos de cavidad oral, tal y como sucede en pacientes multioperados en los que ya se utilizaron previamente injertos de mucosa oral.
Una desventaja de esta técnica es el aumento que conlleva en el tiempo quirúrgico al impedir que 2 equipos quirúrgicos trabajen simultáneamente en 2 campos, tal y como suele hacerse en la extracción oral y preparado simultáneo del campo perineal para la uretroplastia. Además, para poder llevar a cabo esta técnica se necesitan equipos multidisciplinares que cuenten con cirujanos rectales con experiencia en cirugía transanal y urólogos con experiencia en técnicas de uretroplastia.
El empleo de cirugía mínimamente invasiva transanal para extraer mucosa rectal a emplear como material de injerto en uretroplastia supone una nueva oportunidad para este tipo de técnica en cirugía rectal. A día de hoy, y más teniendo en cuenta lo novedoso de este abordaje, no hay datos que permitan comparar la morbilidad de obtener injertos de mucosa rectal o bucal, ni sobre la efectividad de cada uno de ellos. Por otro lado, las diferentes técnicas de uretroplastia con injertos dificultan también esta comparación. No obstante, la estenosis panuretral asociada a liquen escleroso parece un escenario óptimo para estudiar la viabilidad y conveniencia de conseguir mucosa rectal obtenida por técnicas mínimamente invasivas y evitar así repetidos lechos orales.
Los autores agradecen a José Domínguez su labor iconográfica.
