El objetivo del estudio es comparar la calidad asistencial de un trauma center americano (USC) vs. un centro equivalente de referencia europeo (SRC) en España, a través del análisis de la mortalidad evitable.
MétodosEstudio comparativo que evalúa pacientes politraumatizados mayores de 16 años que han sido exitus durante su hospitalización. Se han identificado las muertes evitables o potencialmente evitables, analizando los errores en el manejo, clasificándolos según la taxonomía de la Joint Comission.
ResultadosLa incidencia de mortalidad evitable y potencialmente evitable fue del 7,7% en el USC, y del 13,8% en el SRC.
Según la taxonomía de la Joint Comission, el principal tipo de error fue clínico en ambos centros, debido a errores de intervención (tratamiento). Los errores ocurren en urgencias y fueron causados por médicos. En el USC, el 73% de los errores fue de tipo terapéutico comparado con el 59% en el SRC (p=0,06). El SRC tuvo un 41% de errores diagnósticos vs. solo el 18% en el USC (p = 0,001). En ambos centros, el principal tipo de error fue humano, siendo tipo knowledge-based el más frecuente en el USC (44%) vs. rule-based en el SRC (58%) (p<0,001).
ConclusionesEl uso de un lenguaje común para analizar los errores de manejo es una clave esencial para establecer puntos de referencia estándares y universales. Comparando la calidad asistencial de un trauma center americano con la de un centro de referencia español, hemos detectado unos errores evitables extraordinariamente parecidos. Se han hallado más errores diagnósticos y de tipo ruled-based en el centro español.
The aim is comparing the quality of care at a typical American trauma center (USC) vs. an equivalent European referral center in Spain (SRC), through the analysis of preventable and potentially preventable deaths.
MethodsComparative study that evaluated trauma patients older than 16 years old who died during their hospitalization. We cross-referenced these deaths and extracted all deaths that were classified as potentially preventable or preventable. All errors identified were then classified using the JC taxonomy.
ResultsThe rate of preventable and potentially preventable mortality was 7.7% and 13.8% in the USC and SRC respectively.
According to the JC taxonomy, the main error type was clinical in both centers, due to errors in intervention (treatment). Errors occurred mostly in the emergency department and were caused by physicians. In the USC, 73% of errors were therapeutic as compared to 59% in the SRC (P=.06). The SRC had a 41% of diagnosis errors vs just 18% in the USC (P = .001). In both centers, the main cause of error was human. At the USC, the most frequent human cause was ‘knowledge-based’ (44%). In contrast, at the SRC center the most common errors were ‘rule-based’ (58%) (P<.001).
ConclusionsThe use of a common language of errors among centers is key in establishing benchmarking standards. Comparing the quality of care of an American trauma center and a Spanish referral center, we have detected remarkably similar avoidable errors. More diagnostic and ‘ruled-based’ errors have been found in the Spanish center.
El politraumatismo sigue siendo una de las principales causas de muerte en menores de 40años1. Analizar la calidad del tratamiento del paciente politraumatizado es fundamental para mejorar los resultados de su morbimortalidad. Establecer unos estándares de calidad en su tratamiento no es sencillo. Las evaluaciones de la calidad del manejo del paciente politraumatizado revelan que frecuentemente está por debajo de los estándares establecidos2,3. Una forma excelente de analizarla es a través del análisis de la mortalidad evitable y potencialmente evitable.
La definición de cada tipo de mortalidad (mortalidad evitable, potencialmente evitable e inevitable) es controvertida. Según una revisión sistemática publicada por Costanti et al.4: el 89,7% de las publicaciones define los 3 tipos de mortalidad en función del análisis de errores producidos en el manejo de los pacientes politraumatizados basado en guías clínicas como el ATLS®5, el 62,1% los define según criterios de gravedad como el Injury Severity Score (ISS)6, el 55,2% según la probabilidad de supervivencia determinada por el Trauma-Injury Severity Score (TRISS)7, y un 3,4% por una combinación de elementos como la comorbilidad del paciente, las condiciones fisiológicas iniciales, las lesiones anatómicas, etc. Siguiendo la clasificación de la mortalidad según el análisis de los errores, la mortalidad evitable es aquella producida directamente por un error evitable, la mortalidad potencialmente evitable podría haber sido producida por un error evitable y la mortalidad inevitable es la producida independientemente de la aparición de errores en el tratamiento de estos pacientes8-14.
La mayoría de autores analizan los errores que han producido muertes evitables o potencialmente evitables, utilizando una clasificación propia de estos errores15-25. Aunque el análisis de los errores es un mecanismo imprescindible para hallar puntos de mejora, el uso de una clasificación propia no estandarizada resulta en un grave problema si pretendes comparar tus propios resultados con otros centros. El uso de una terminología bien estandarizada como la de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)26, ampliamente aplicada en otros campos clínicos de la medicina, permite registrar los errores, analizarlos y tratarlos. Solo Ivatury et al. y Montmany et al.8,9 aplican la taxonomía de la JCAHO en el análisis de los errores que causan la mortalidad evitable y potencialmente evitable en los pacientes politraumatizados. La limitación principal del uso de la taxonomía de la JCAHO es la utilización de un lenguaje poco habitual y complejo hasta estar familiarizado con él.
El objetivo de este estudio es comparar el análisis de mortalidad realizado en un trauma center americano8 y el realizado en un centro de referencia español9, clasificando los errores por la misma persona en ambos centros, asegurando de este modo que se usa el mismo lenguaje dentro de la taxonomía de la JCAHO.
MétodosEstudio comparativo, retrospectivo y descriptivo que incluye los pacientes registrados prospectivamente en una base de datos protegida en un trauma center americano entre los años 2002 y 20108, y en un centro de referencia español entre 2006 y 20169.
El trauma center registra todos los pacientes mayores de 16 años atendidos bajo el código de politraumatismo, mientras que el centro de referencia español registra todos los pacientes mayores de 16 años atendidos y que han ingresado en el área de críticos.
En el estudio se analizan únicamente los pacientes registrados en la base de datos que han sido exitus, excluyendo los menores de 16 años (al ser atendidos por equipos médicos pediátricos en ambos centros) y los que han sido exitus antes de la llegada al hospital (por falta de datos que impiden el análisis de su calidad asistencial).
Los criterios de inclusión para nuestro estudio son pacientes politraumatizados que han sido exitus y que han sido atendidos en el trauma center americano e ingresados en el área de críticos en el centro de referencia español. En ambos centros se han incluido los pacientes que han sido exitus antes de producirse el ingreso en el área de hospitalización correspondiente.
En ambos centros, se han registrado las siguientes variables para cada caso: edad, sexo, mecanismo de acción, ISS6, revised trauma score (RTS)27, signos vitales prehospitalarios y hospitalarios, pruebas complementarias, diagnóstico y tratamiento de cada lesión, complicaciones, fecha y causa de la muerte.
El Trauma Center at Penn es un trauma center de nivelI localizado en el centro de Philadelphia, asociado al Hospital of the University of Pennsylvania (HUP), un hospital universitario de tercer nivel. El Hospital Universitari Parc Taulí está localizado a 25km de Barcelona, y es uno de los centros de referencia para pacientes politraumatizados establecidos en Cataluña, España. Es un hospital universitario de tercer nivel, asociado a la Universidad Autónoma de Barcelona. Ambos centros tienen equipos de atención al trauma debidamente formados bajo las directrices de las guías establecidas por el ATLS®5, así como disponibilidad inmediata de productos sanguíneos, una tomografía computarizada de 128coronas y arteriografía disponibles las 24h. Ambos centros utilizan los mismos criterios y protocolos de diagnóstico y tratamiento en la atención de los pacientes politraumatizados.
Se han definido 3 tipos de mortalidad: evitable, potencialmente evitable e inevitable. La mortalidad evitable es la producida directamente por un error evitable; la mortalidad potencialmente evitable es la que conlleva errores evitables, pero no podemos establecer una clara causalidad; y la mortalidad inevitable no está causada por ningún error, se produzcan o no en el manejo del paciente.
Los errores evitables se establecen según distintos criterios: la probabilidad de supervivencia, la estabilidad hemodinámica de los pacientes en el momento de su llegada a urgencias y, sobre todo, los errores producidos por no seguir las directrices establecidas en la guía clínica protocolizada por el método ATLS®5.
En sesiones multidisciplinares, se analizan todos los casos de mortalidad detectando los errores evitables y consensuando si el error ha sido la causa de la muerte o no, clasificando así cada paciente en muerte evitable, potencialmente evitable o inevitable.
Se ha analizado y clasificado cada uno de estos errores según la taxonomía de la JCAHO26 en cada centro y por la misma persona.
Análisis estadísticoLos datos recogidos se han registrado en una base de datos Access® en formato protegido. El análisis descriptivo se presenta como media y desviación estándar para las variables continuas y como porcentajes para las variables categóricas. Se han utilizado los test t de Student y Chi cuadrado para comparar grupos tras la confirmación de la normalidad de las variables y la homocedasticidad de la variancia. Para los diferentes cálculos estadísticos se ha usado el SPSS IBM 21.0®. Se considera diferencia estadísticamente significativa un valor de p<0,05.
ResultadosEn 9 años, se han registrado 11.100pacientes politraumatizados en el trauma center americano, con un ISS medio de 13,37 y una mortalidad del 12,4%. En el centro de referencia español, se han registrado 1.499 pacientes, con un ISS medio de 19,91, y una mortalidad del 10,1%. Para el estudio actual, se han excluido 4 pacientes trasladados desde otro centro para recibir un tratamiento específico, que han sido remitidos de nuevo a su centro posprocedimiento; y una paciente cirrótica trasladada desde otro centro un mes después de su ingreso por melenas y que muere por encefalopatía.
La población a estudiar la conforman 1.377exitus en el trauma center americano y 147exitus en el centro de referencia español.
El trauma center presenta un 0,95% de mortalidad evitable o potencialmente evitable sobre el total de pacientes registrados, y un 7,7% sobre el total de pacientes que han sido exitus. El ISS medio del grupo de pacientes de mortalidad evitable y potencialmente evitable fue del 28,7. El centro de referencia español tiene un 1,4% de mortalidad evitable o potencialmente evitable sobre el total de pacientes registrados, y un 14,3% sobre el total de pacientes que han sido exitus, con un ISS medio de 37,7 (tabla 1).
Mortalidad
| Trauma center americano (2002-2010) | Centro de referencia español (2006-2016) | |
|---|---|---|
| Pacientes registrados | 11.100 | 1.499 |
| ISS medio global | 13,37 | 19,91 |
| Total exitus | 1.377 (12,3%) | 152 (10,1%) |
| Exitus incluidos | 1.377 | 147 |
| Mortalidad inevitable | 1.271 | 126 |
| Mortalidad evitable | 18 | 13 |
| Mortalidad potencialmente evitable | 88 | 8 |
| % Mortalidad evitable y potencialmente evitable sobre el total de la mortalidad | 7,7% | 14,3% |
| ISS medio de la mortalidad evitable y potencialmente evitable | 28,7 | 37,7 |
Las causas principales de muerte en la mortalidad evitable y potencialmente evitable del trauma center americano fueron el fracaso multiorgánico (28%) y el shock hipovolémico (21%). En el centro de referencia español, el shock hipovolémico (38%) y la muerte neurológica (24%) (tabla 2).
Causas de mortalidad
| Trauma center americano (2002-2010) n=106 | Centro de referencia español (2006-2014) n=21 | |||
|---|---|---|---|---|
| Causas de mortalidad (mortalidad evitable y potencialmente evitable) | Fracaso multiorgánico | 30 (28%) | Shock hipovolémico | 8 (38%) |
| Shock hipovolémico | 23 (22%) | Muerte neurológica | 5 (24%) | |
| Causa respiratoria | 19 (18%) | Causa respiratoria | 4 (19%) | |
| Causa cardíaca | 14 (13%) | Fracaso multiorgánico | 3 (14%) | |
| Muerte neurológica | 12 (11%) | Causa cardíaca | 1 (5%) | |
| Sepsis | 8 (8%) | Sepsis | 0 | |
En los pacientes que han sido exitus por muerte evitable o potencialmente evitable se han detectado 142 errores evitables en los 106 pacientes del trauma center y 51 errores evitables en los 21 pacientes del centro de referencia español. Los errores terapéuticos son los principales errores en ambos centros. En el centro de referencia español también aparece un alto porcentaje de errores por diagnóstico inadecuado (10%) o por realizar tomografía computarizada en pacientes hemodinámicamente inestables (15%), errores que prácticamente no se producen en el trauma center (tabla 3).
Descripción propia de los errores: errores de tipo terapéutico, errores de tipo diagnóstico y errores varios
| Trauma center americano (2002-2010) n pacientes=106 n errores=142 | Centro de referencia español (2006-2014) n pacientes=21 n errores=51 | ||
|---|---|---|---|
| Tratamiento cuestionable | 21 (15%) | Retraso en el tratamiento correcto | 10 (20%) |
| Retraso del tratamiento adecuado | 18 (13%) | Realizar tomografía computarizada en pacientes hemodinámicamente inestables | 8 (15%) |
| Tratamiento incorrecto | 18 (13%) | Omisión de procedimientos esenciales | 8 (15%) |
| Omisión de un procedimiento esencial | 14 (10%) | Tratamiento incorrecto | 7 (14%) |
| Documentación inapropiada | 11 (8%) | Diagnóstico inadecuado | 5 (10%) |
| Retraso diagnóstico que conlleva una incorrecta interpretación de los signos vitales | 8 (6%) | Técnicas de control de daños incorrectas | 4 (8%) |
| Diagnóstico inacurado | 6 (4%) | Ingreso en área inadecuada | 3 (6%) |
| Embolismo pulmonar evitable | 5 (3%) | Error de triaje | 2 (4%) |
| Técnicas de damage control inapropiadas | 4 (3%) | Broncoaspiración durante intubación | 1 (2%) |
| Autoextubación o extubación fuera de protocolo | 4 (3%) | Diagnóstico tardío por mala interpretación de los signos clínicos | 1 (2%) |
| Ingreso en área inadecuada | 4 (3%) | Tapón de moco | 1 (2%) |
| Aspiración durante colocación de sonda nasogástrica | 3 (2%) | Salida de drenaje/catéter | 1 (2%) |
| Falta de disponibilidad de productos transfusionales | 3 (2%) | ||
| Complicaciones de un tratamiento adecuado | 3 (2%) | ||
| Causa de muerte inesperada o desconocida | 3 (2%) | ||
| Retraso de monitorización | 2 (1%) | ||
| Vía aérea obstruida por moco | 2 (1%) | ||
| Reanimación por acceso femoral en sangrado abdominal activo | 2 (1%) | ||
| Intubación esofágica | 2 (1%) | ||
| Error de triaje | 2 (1%) | ||
| Malinterpretación radiológica | 1 (1%) | ||
| Reacción medicamentosa | 1 (1%) | ||
| Retraso en atención prehospitalaria | 1 (1%) | ||
| Malfunción del ventilador | 1 (1%) | ||
| Registro de la historia médica inacurado | 1 (1%) | ||
| Neumotórax iatrogénico | 1 (1%) | ||
| Error de comunicación | 1 (1%) | ||
Al analizar los errores de la mortalidad evitable y potencialmente evitable según la taxonomía de la JCAHO, descubrimos que el tipo de error es extraordinariamente parecido en ambos centros (tabla 4). Los errores se producen mayoritariamente por interpretaciones clínicas cuestionables (questionable advice or interpretation, questionable tracking or follow-up e inaccurate diagnosis), y errores de intervención (correct procedure but untimely, omission of esencial procedure y procedure not indicated). La principal diferencia estadísticamente significativa es que en el centro de referencia español existe un porcentaje no despreciable de procedimientos contraindicados que no aparece en el trauma center, donde tienen un porcentaje más elevado de procedimientos no indicados (tabla 4).
Type error en la mortalidad evitable y potencialmente evitable
| Type error, según la taxonomía de la JCAHO | p | ||
|---|---|---|---|
| 142 errores en trauma center americano (106 exitus) | 51 errores en centro de referencia español (21 exitus) | ||
| Communication | 37 errores | 6 errores | |
| Questionable advice or interpretation | 54% (20 errores) | 100% (6 errores) | 0,03 |
| Questionable documentation | 32% (12 errores) | 0% (0 errores) | 0,1 |
| Inaccurate and incomplete information | 11% (4 errores) | 0% (0 errores) | 0,39 |
| Qüestionable disclosure process | 3% (1 error) | 0% (0 errores) | 0,68 |
| Management | 46 errores | 24 errores | |
| Questionable tracking or follow-up | 50% (23 errores) | 50% (12 errores) | 1 |
| Questionable use of resources | 37% (17 errores) | 42% (10 errores) | 0,7 |
| Questionable delegation | 9% (4 errores) | 8% (2 errores) | 0,95 |
| Qüestionable referral or consultation | 4% (2 errores) | 0% (0 errores) | 0,3 |
| Clinical Performance | 132 errores | 51 errores | |
| Diagnosis (Pre-intervention) | |||
| Inaccurate diagnosis | 21% (28 errores) | 12% (6 errores) | 0,14 |
| Correct diagnosis, qüestionable intervention | 14% (18 errores) | 0% (0 errores) | 0,005 |
| Intervention | |||
| Correct procedure, but untimely | 15% (20 errores) | 21% (11 errores) | 0,30 |
| Omission of essential procedure | 15% (20 errores) | 20% (10 errores) | 0,46 |
| Procedure not indicated | 17% (22 errores) | 10% (5 errores) | 0,24 |
| Correct procedure, with complication | 8% (10 errores) | 2% (1 errores) | 0,15 |
| Correct procedure, incorrectly performed | 4% (6 errores) | 6% (3 errores) | 0,70 |
| Procedure contraindicated | 1% (1 error) | 20% (10 errores) | >0,001 |
| Prognosis (Post-intervention) | |||
| Inaccurate prognosis | 5% (7 errores) | 6% (3 errores) | 0,87 |
| Questionable prognosis | 0% (0 errores) | 3% (2 errores) | 0,02 |
JCAHO: Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations26.
En ambos centros, los principales errores se cometen en el departamento de urgencias (42 y 45%), están causados por el propio especialista médico (86 y 96%), y son mayoritariamente terapéuticos en ambos centros (73 y 59%). Aunque en el centro de referencia español, al igual que en el trauma center americano, es más frecuente el error terapéutico, el error diagnóstico se produce en un número no despreciable (41% de los errores), apareciendo solo en el 18% de los errores del trauma center, diferencia estadísticamente significativa (p=0,001) (tabla 5).
Domain error en la mortalidad evitable y potencialmente evitable
| Domain error, según la taxonomía de la JCAHO | p | ||
|---|---|---|---|
| 142 errores en trauma center americano (106 exitus) | 51 errores en centro de referencia español (21 exitus) | ||
| Setting | |||
| Emergency department | 42% (59 errores) | 45% (23 errores) | 0,66 |
| ICU | 30% (42 errores) | 14% (7 errores) | 0,02 |
| Surgical ward | 13% (19 errores) | 0% (0 errores) | 0,005 |
| Operating room | 12% (17 errores) | 12% (6 errores) | 0,96 |
| Pre-hospital care | 3% (5 errores) | 0% (0 errores) | 0,17 |
| Diagnostic procedures | 0% (0 errores) | 17% (9 errores) | <0,001 |
| Interventional radiology | 0% (0 errores) | 12% (6 errores) | <0,001 |
| Staff | |||
| Physician | 86% (122 errores) | 96% (49 errores) | 0,06 |
| Physician+Nurse | 8% (12 errores) | 0% (0 errores) | 0,03 |
| Nurse | 4% (5 errores) | 4% (2 errores) | 0,89 |
| Other | 2% (2 errores) | 0% (0 errores) | 0,39 |
| Target | |||
| Therapeutic | 73% (104 errores) | 59% (30 errores) | 0,06 |
| Diagnosis | 18% (26 errores) | 41% (21 errores) | 0,001 |
| Therapeutic+Diagnosis | 6% (9 errores) | 0% (0 errores) | 0,06 |
| Other | 4% (3 errores) | 0% (0 errores) | 0,29 |
JCAHO: Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations26; NA: no aplicable.
En ambos centros, el error más frecuente es el categorizado como «causa humana». En el trauma center, los errores humanos más frecuentes son de tipo knowledge-based, es decir, errores por tiempo insuficiente o conocimientos incompletos (44% de los errores). Mientras que en el centro de referencia español, son de tipo rule-based, errores producidos por no ceñirse a los protocolos establecidos (58% de los errores) (tabla 6).
Cause error en la mortalidad evitable y potencialmente evitable
| Cause error, según la taxonomía de la JCAHO | p | ||
| 142 errores en trauma center americano (106 exitus) | 51 errores en centro de referencia español (21 exitus) | ||
| Human | 139 errores | 50 errores | |
| Knowledge-based (insufficient time, incomplete knowledge) | 44% (61 errores) | 26% (13 errores) | 0,02 |
| Rule-based (failure of recall of stored instructions) | 28% (39 errores) | 58% (29 errores) | <0,001 |
| Skill-based (failure in execution of stored instructions) | 28% (39 errores) | 16% (8 errores) | 0,09 |
| System Organizational | 1 error | 3 errores | |
| Protocols - Procedures: Instructions about procedures | 100% (1 errores) | 100% (3 errores) | NA |
| Protocols - Procedures: Documentation | 0% (0 errores) | 0% (0 errores) | NA |
| External | 0% (0 errores) | 0% (0 errores) | NA |
| System Technical | 8 errores | 1 error | |
| Equipment/Material availability | 50% (4 errores) | 0% (0 errores) | 0,34 |
| Equipment/Material malfunction | 37% (3 errores) | 0% (0 errores) | 0,45 |
| Equipment/Material Obsolescence | 13% (1 error) | 100% (1 error) | 0,04 |
JCAHO: Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations26; NA: no aplicable.
El análisis de calidad del manejo del paciente politraumatizado es fundamental para mejorar su atención y consecuentemente su morbimortalidad. Utilizar un lenguaje común para el análisis de calidad es fundamental para establecer unos parámetros estándares y universales. Nuestro estudio pretende comparar el análisis de mortalidad realizado en un trauma center americano8 con el realizado en un centro de referencia español9, usando un lenguaje común como el establecido con la taxonomía de la JCAHO26.
El registro inicial de los pacientes es diferente en ambos centros: el trauma center americano registra absolutamente a todos los pacientes politraumatizados (11.100 pacientes, con un ISS medio de 13,37), mientras que el centro de referencia español registra a los pacientes politraumatizados que han ingresado en el área de críticos (1.499 pacientes, con un ISS medio de 19,91). A pesar de esta diferencia, el grupo de pacientes que se ha comparado (pacientes con mortalidad evitable y potencialmente evitable) es un grupo de pacientes graves en ambos centros, con ISS medio por encima de 25 (28,7 en el trauma center americano y 37,7 en el centro de referencia español).
Resulta sorprendente el enorme parecido de los resultados y de la mortalidad global a pesar de la gran diferencia en el número de pacientes atendidos por centro en un periodo de tiempo similar.
La mortalidad global de ambos centros (12,4% en el trauma center y 10,1% en el centro de referencia español) está dentro de los parámetros aceptados dentro de la normalidad (9% en pacientes con ISS medio de 12,8; <10% en pacientes con ISS≤15, o >20% en pacientes con ISS>25).
En nuestro estudio la prevalencia de la mortalidad evitable y potencialmente evitable es del 7,7% en el trauma center, y del 14,3% en el centro de referencia español. Las diferencias entre ambos centros, muy probablemente, son debidas al número de pacientes atendidos y a la experiencia de cada centro, aunque también debemos tener en cuenta que en el centro de referencia español se trata de un grupo de pacientes algo más graves que en el trauma center (ISS medio 37,7 vs. 28,7). Analizando las publicaciones que definen mortalidad evitable y potencialmente evitable con los mismos criterios que hemos utilizado en nuestro estudio, observamos que la prevalencia de mortalidad evitable y potencialmente evitable sobre el total de fallecimientos oscila entre el 2,5 y el 34%8-11,18,21-24.
Coincidiendo con Tien et al.28 e Ivatury et al.10, la causa más frecuente de muerte evitable y potencialmente evitable en el centro de referencia español es el shock hipovolémico (38%), que es la segunda causa más frecuente en el trauma center (22%), (tabla 2). Para reducir los errores en el manejo inicial del shock hipovolémico, es fundamental una adecuada formación en protocolos como el ATLS®. Navarro et al.29 registraron una reducción progresiva de la mortalidad evitable a medida que aumentaba el número de profesionales formados mediante este protocolo.
Utilizando una definición propia para los errores en el manejo de los pacientes politraumatizados, las conclusiones a las que llegamos pueden resultar limitadas y en absoluto comparables con otras series (tabla 3).
Usando la taxonomía de la JCAHO26, observamos que la clasificación y la distribución de los errores en ambos centros son bastante homogéneas. Existen pequeñas diferencias en el tipo de error: el centro de referencia español presenta más procedimientos contraindicados, como trasladar pacientes hemodinámicamente inestables para realizar una tomografía computarizada, mientras que el trauma center americano tiene un alto porcentaje de procedimientos no indicados, como, por ejemplo, realizar una toracotomía innecesaria en un paciente en shock hipovolémico de causa abdominal. La diferencia entre procedimientos contraindicados o no indicados puede ser muy sutil, así que podrían considerarse el mismo tipo de error. Lo más importante es que, en ambos centros, los errores se producen mayoritariamente por interpretaciones clínicas cuestionables (questionable advice or interpretation, questionable tracking or follow-up e inaccurate diagnosis), y errores de intervención (correct procedure but untimely y omission of essencial procedure).
En ambos centros, los errores se producen principalmente en urgencias, por el propio especialista médico y son de tipo terapéutico. Pero en el centro de referencia español, el porcentaje de errores diagnósticos es del 41%, mientras que en el trauma center es inferior al 20%.
La principal diferencia entre ambos centros la encontramos al analizar la causa del error, coincidiendo ambos en el error humano como principal causa del mismo (tabla 6). Pero en el trauma center americano son errores principalmente de tipo knowledge-based, es decir, errores por tiempo insuficiente o conocimientos incompletos. Por ejemplo, las lesiones inadvertidas como una lesión hepática con extravasación de contraste que pasa desapercibida en la TC abdominal.
En el centro de referencia español, coincidiendo con Ivatury et al.10, los errores son principalmente de tipo rule-based, errores producidos por no ceñirse a los protocolos establecidos. Por ejemplo, no activar el código de atención al paciente politraumatizado en pacientes en quienes se debiera haber activado, o realizar técnicas de damage control incorrectas.
El predominio de errores tipo rule-based en el centro de referencia español puede estar condicionado por la idiosincrasia de la población española/latina de seguir el instinto e improvisar, más que de atender las normas establecidas, característica más manifiesta en la población americana. No debemos olvidar que a menor número de pacientes atendidos, más importante debiera ser ceñirse a estos protocolos clínicamente establecidos. En el trauma center americano el grado de cumplimiento de los protocolos y guías clínicas es mucho mayor; por este motivo, el número de errores tipo rule-based es menor en los estudios americanos, aumentando el número de errores tipo knowledge-based mucho más difíciles de erradicar.
El análisis de calidad del manejo del paciente politraumatizado es fundamental para mejorar su atención y consecuentemente su morbimortalidad. Utilizar un lenguaje común para el análisis de calidad es fundamental para establecer unos parámetros estándares y universales.
La mortalidad evitable y potencialmente evitable representa entre el 8 y el 14% del total de pacientes que han sido exitus. Los errores evitables analizados en el trauma center americano y el centro de referencia español son extraordinariamente parecidos. Se han hallado diferencias en el porcentaje de errores diagnósticos, que aparece más elevado en el centro de referencia español. Aunque la causa de los errores evitables es principalmente por causa humana en ambos centros, en el trauma center es mayoritariamente de tipo knowledge-based, mientras que en el centro español es de tipo ruled-based.
Autoría- -
Sandra Montmany: diseño, adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Jose L. Pascual: diseño, análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Patrick K. Kim: diseño, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Janet McMaster: adquisición y recogida de datos, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Anna Pallisera: adquisición y recogida de datos, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Pere Rebasa: análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Alexis Luna: adquisición y recogida de datos, revisión crítica y aprobación de la versión final.
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Salvador Navarro: diseño, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.
No existe ningún conflicto de interés.
