El uso extendido de técnicas de diagnóstico por imagen ha provocado un aumento en la identificación de masas hepáticas, siendo necesaria la diferenciación entre masas malignas o benignas. Para este fin, la técnica de elección sigue siendo la resonancia magnética (RM) abdominal, si bien en ocasiones persisten dudas diagnósticas entre metástasis y hemangiomas.
Los hemangiomas hepáticos son los tumores hepáticos benignos más frecuentes siendo normalmente asintomáticos, aunque en los casos de hemangiomas de gran tamaño pueden ser causa de dolor abdominal. La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc es una técnica no invasiva que permite, cuando existen discrepancias clínico-radiológicas, diferenciar un hemangioma frente a otras lesiones ocupantes de espacio (LOE)1,2. Asimismo, la gammagrafía con receptores de somatostatina permite caracterizar el parénquima hepático en pacientes con antecedentes de neoplasias de estirpe neuroendocrina. De este modo, la información funcional de las técnicas de medicina nuclear resulta de interés para establecer el diagnóstico preciso de LOE hepáticas de etiología incierta.
En este trabajo presentamos, a colación del caso de un paciente con diagnóstico de neoplasia neuroendocrina, cómo la realización de técnicas de medicina nuclear con eritrocitos marcados y con análogos de somatostatina (octreótido) permitió su diagnóstico de certeza dirigiendo la actitud terapéutica.
Caso clínico: Varón de 43 años en estudio por dolor abdominal y con hallazgo de masa en cuerpo-cola de páncreas mediante estudio ecográfico abdominal (fig. 1A), alcanzándose el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia neuroendocrina no funcionante. Tanto en la ecografía como en el estudio de extensión con TC (fig. 1B) y RM (figs. 1C y D) se observa además LOE hepática de características hipervasculares en segmento VI-VII, existiendo dudas diagnósticas entre etiología metastásica, hemangioma y quiste hidatídico. En este contexto clínico, y para realizar el diagnóstico diferencial de hemangioma versus posible lesión metastásica, se realizó estudio con hematíes marcados con 99mTc que demostró hipocaptación del trazador en la lesión hepática a estudio (figs. 1E y F, flecha), descartando la posibilidad de hemangioma1. Adicionalmente, se realizó gammagrafía con 99mTc-octreótido, detectándose un depósito del trazador de elevada intensidad a nivel de la cabeza del páncreas (fig. 2, cabeza de flecha). En cuanto al parénquima hepático, se observó una masa hipercaptante en el segmento VI-VII con área central hipocaptante (fig. 2, flecha), siendo estos hallazgos sugestivos de tumor neuroendocrino de la cabeza pancreática con metástasis hepática única.
A) Ecografía abdominal que muestra una imagen nodular sólida y bien delimitada de 4,5cm de diámetro en parénquima hepático (flecha). B) TC de abdomen en el que se observa lesión hepática hipodensa (flecha) con comportamiento hipervascular con escaso lavado, con características sólido-quísticas en su porción más inferior, y con niveles en su interior, por lo que sugiere que se trate de LOE hipervascular de rápido crecimiento con necrosis, compatible con quiste hidatídico, absceso, hemangioma o metástasis. C yD) RM en secuencias T1 y T2, respectivamente, en la que destaca una lesión nodular (flecha) con áreas quísticas-necróticas con captación irregular del contraste que presenta lavado portal, y que ha presentado un aumento del tamaño respecto a pruebas anteriores. E y F) SPECT/TC y SPECT, respectivamente, con 99mTc-hematíes marcados de abdomen que muestra una ausencia de captación del trazador en relación con la lesión hepática en estudio (flecha).
SPECT/TC (izquierda) y cuerpo completo (derecha) de 99mTc-octreótido que muestra una masa epigástrica con aumento de captación de análogos de somatostatina, con distribución heterogénea del mismo, a correlacionar con masa en cuerpo-cola de páncreas ya objetivada en pruebas anteriores (cabeza de flecha). Respecto a la lesión nodular hepática, se observa hipercaptación en halo periférico (flecha), con ausencia de captación central, en probable relación con áreas de necrosis central siendo, por tanto, compatible con lesión metastásica de tumor neuroendocrino pancreático primario.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) son un raro y heterogéneo grupo de tumores, que afectan mayoritariamente a los sistemas gastroenteropancreático y broncopulmonar. Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP), como es el caso que presentamos, asientan con más frecuencia en el intestino delgado (30,8%), seguido por el recto (26,3%), intestino grueso (17,6%), páncreas (12,1%), estómago (8,9%) y apéndice (5,7%)3.
La sintomatología secundaria a TNE-GEP funcionantes es debido a la hipersecreción de las sustancias que produce, almacena y secreta (serotonina, insulina, glucagón, gastrina, VIP, somatostatina), mientras que los no funcionantes causarán tardíamente síntomas por efecto masa, dado que no producen estas sustancias3.
El diagnóstico y/o seguimiento de los TNE-GEP se realiza mediante la determinación de marcadores bioquímicos, ya sean marcadores generales como la cromogranina A (CgA) y el polipéptido pancreático (PP), o marcadores específicos según la hormona que secrete el tumor, permitiendo así un seguimiento más específico.
Las técnicas de imagen disponibles para el diagnóstico de estos tumores son la TC para el estudio inicial y el seguimiento, la RM como técnica más sensible para la valoración de las lesiones hepáticas y la ecografía como guía para la obtención de biopsias.
Además, las técnicas de medicina nuclear con análogos de somatostatina (octreótido) marcados con 99mTc o con 111In se consideran fundamentales para el estudio de los TNE que sobreexpresan los receptores de somatostatina (SSTR), siendo especialmente importante los SSTR tipo 2. El estudio con análogos de somatostatina (octreótido) es una técnica con alta sensibilidad (70-90%) útil para la valoración del tumor primario, la posible afectación metastásica y para adoptar una correcta decisión terapéutica, ya que un estudio positivo predice una buena respuesta al tratamiento con análogos de la somatostatina4.
El único tratamiento curativo de los TNE resecables es la cirugía radical, de ahí la importancia de un diagnóstico certero y precoz. Para los estadios más avanzados existen múltiples y diferentes opciones terapéuticas: como los análogos de la somatostatina, interferón (IFN), quimioterapia, anticuerpos monoclonales y terapia con péptidos marcados con radionúclidos.
En conclusión, las técnicas gammagráficas con diferentes radiotrazadores, como las descritas en este artículo, nos permiten conocer con exactitud aspectos metabólicos relevantes de las lesiones hepáticas, de interés en el diagnóstico diferencial de LOE hepáticas no filiadas, así como establecer una correcta estadificación de los tumores neuroendocrinos1–5.
