La perforación de la vesícula biliar durante la colecistectomía se produce hasta en un 20% de los casos, y la pérdida de cálculos hasta en el 40%1. Las complicaciones son raras, siendo las más frecuentes de índole infecciosa en pared o intraabdominal. Describimos el caso clínico de un paciente que se inicia, a los 3 años de colecistectomía previa, con una tumoración de pared abdominal con diagnóstico histológico final de adenocarcinoma de origen vesicular.
Caso clínicoVarón de 69 años de edad que ingresa en nuestro hospital por síndrome constitucional y masa abdominal a estudio. Como antecedentes personales destaca DM tipo 2, HTA, diverticulosis de colon y trastorno bipolar. Como antecedentes quirúrgicos presenta amputación traumática de miembro inferior y colecistectomía laparoscópica por colecistitis crónica 3 años antes.
Los síntomas clínicos son dolor abdominal de un mes de evolución focalizado en mesogastrio y pérdida de 24 kg de peso, sin vómitos ni alteraciones del hábito intestinal. En la exploración física destaca la palpación a nivel periumbilical de una masa dolorosa no pulsátil que parece depender de pared. La analítica al ingreso es normal. Se realiza TAC abdominal con constraste que informa de una lesión redondeada de centro hipodenso (necrótico) en pared abdominal a nivel periumbilical con un tamaño aproximado de 3,6cm y aparente extensión intraluminal (fig. 1). La RNM confirma una tumoración de 4×3,3×3,5cm con afectación peritoneal sin observar relación con asas intestinales y describe también imágenes satélites sugestivas de pequeños implantes peritoneales peritumorales. La biopsia con aguja gruesa es positiva para células malignas y sugestiva de adenocarcinoma de origen intestinal (figura 2.).
Seguidamente se realizan gastroscopia y colonoscopia que descartan malignidad. El CEA es normal y destaca un CA 19.9 elevado de 2000. Se realiza PET-TAC, no identificándose otras lesiones salvo la tumoración abdominal. Ante los hallazgos se decide intervención quirúrgica. Se realiza laparotomía media supra-infraumbilical. Se observa una tumoración umbilical de aspecto granulomatoso que contiene en su interior varias lesiones redondeadas que impresionan de cálculos biliares. La lesión contacta focalmente con el epiplón y se identifican implantes tumorales. Se realiza resección tumoral amplia, incluyendo epiplón y peritonectomía. Para el cierre de pared, se utilizaron varias suturas continuas con loop 1 monofilamento y no fue necesaria la colocación de malla, que también se desestimó por el riesgo de recidiva tumoral.
La evolución postoperatoria es satisfactoria y el paciente es alta hospitalaria a los 7 días, sin embargo, fallece a los 6 meses por obstrucción intestinal secundaria a carcinomatosis.
El informe anatomopatológico final confirma que se trata de un adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado de predominio micropapilar (positivo para CK 7,20,19, CEA y CD X2) que sugiere tumor primario biliar extrahepático.
DiscusiónLa colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, siendo la incidencia de cáncer oculto del 1-2%2. La perforación incidental de la vesícula durante la intervención puede provocar la salida de bilis y cálculos en la cavidad abdominal e incluso la pérdida de los mismos hasta en una tercera parte.
De estos cálculos perdidos, el 7-8,5% puede producir complicaciones. La más frecuente es la formación de abscesos en pared abdominal e intraabdominales, sin embargo puede producir otras como la formación de fístulas cutánenas o interasas, granulomas o cuadros de obstrucción3–6. Aunque infrecuentes, también se han descrito casos de empiemas y fístulas broncopleurales.
Algunos factores como los signos de colecistitis, la presencia de múltiples cálculos (> 15), cálculos pigmentados, de gran tamaño (> 15mm) o la edad, aumentan el riesgo de complicaciones1,6. El tratamiento se basa en el drenaje del absceso, tratamiento antibiótico y se aconseja la extracción de los cálculos.
Una de las complicaciones más infrecuentes, pero de peor pronóstico, es el desarrollo de implantes tumorales en los puertos de laparoscopia cuando el tumor de vesícula no ha sido diagnosticado de forma preoperatoria, siendo su incidencia entre 14 y 30%7,8, pudiendo aparecer tanto en tumores localizados (T1/T2), como en estadios avanzados (T3/T4). La perforación durante la colecistectomía o la lesión del peritoneo parietal durante la intervención aumentan el riesgo de implantes9.
El intervalo de tiempo entre la intervención y la recidiva puede oscilar entre 2 semanas y 4 años y, en la mayoría de los casos, en el momento del diagnóstico, presenta también carcinomatosis o metástasis a distancia. En general, el pronóstico es malo, con una supervivencia media de 10 meses y supervivencia a los 5 años de un 10%.
En el caso clínico que describimos, la colecistectomía fue dificultosa por inflamación crónica e intensas adherencias, extrayéndose de forma fragmentada y sin bolsa. El estudio patológico, al no detectar macroscópicamente tumoración, se realizó de forma rutinaria describiendo una vesícula con signos de colecistitis crónica, sin identificar carcinoma oculto.
A partir de las posibles complicaciones, los autores recomiendan extraer todos los cálculos libres y realizar la extracción vesicular completa siempre con bolsa endocavitaria.
Conflicto de interésNo se ha recibido financiación ni becas. No hay conflicto de intereses.
