La diverticulosis apendicular constituye una enfermedad infrecuente con una incidencia que oscila entre el 0,004 y el 2,1% de las piezas de apendicectomía1,2. Los divertículos pueden ser causantes del proceso inflamatorio y, en ocasiones, son hallazgos no relacionados directamente con el cuadro apendicular agudo. La clínica de la diverticulitis apendicular es difícilmente distinguible de la de una apendicitis aguda3. Se suele diagnosticar como hallazgo casual en las piezas quirúrgicas obtenidas en intervenciones por un cuadro de abdomen agudo y asociado al hallazgo de una apendicitis.
Presentamos un caso de diverticulosis en mujer de 54 años que consultó por dolor abdominal de 3 días de evolución, inicialmente localizado en la fosa ilíaca derecha (FID), acompañado de febrícula. En la exploración: dolor abdominal y defensa en FID con signo de Blumberg positivo. No se objetivaron reactantes de fase aguda en la muestra sanguínea. En la ecografía de abdomen se evidenció en FID estructura tubular acabada en fondo de saco de 8mm de espesor con área hipoecoica adyacente y aumento de ecogenicidad del meso adyacente con pequeña lengüeta de líquido libre (fig. 1). Con el diagnóstico de proceso apendicular agudo se intervino mediante incisión de McBurney, objetivando apéndice cecal con divertículos en toda su longitud. Los situados en el extremo más distal presentaban signos inflamatorios, con engrosamiento importante del meso. Se realizó apendicectomía. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y fue dada de alta al tercer día. El estudio anatomopatológico de la pieza informó de diverticulosis del apéndice vermiforme acompañado de mucocele y abscesos ricos en eosinófilos. No se reconocieron parásitos apendiculares (fig. 2).
A) Múltiples «falsos» divertículos en borde mesentérico del extremo distal apendicular (HE, 4x). B y C) Pared diverticular constituida por mucosa y muscularis mucosae, empujando a la muscular propia y con formación de abscesos de eosinófilos. (HE, 20x). D) Divertículo ocupado por moco (mucocele) y con gran contenido en eosinófilos (HE, 40x).
La presencia de divertículos en el apéndice cecal fue descrita por primera vez en 1893 por Kelynak. La aparición de diverticulosis apendicular es excepcional, cifrándose una incidencia media en torno al 1%1. El diagnóstico suele ser casual, generalmente en el estudio anatomopatológico del apéndice. La diverticulitis apendicular es una enfermedad inflamatoria clinicopatológica diferente de la apendicitis aguda, es más común en hombres alrededor de la quinta década de la vida y presenta una tasa de mortalidad mayor3. Morfológicamente, se puede dividir en 2 subtipos principales de divertículos: verdaderos y falsos. De esta forma, los divertículos verdaderos o congénitos se originan por una anomalía en la repermeabilización del intestino en la fase maciza del mismo, mientras que los pseudodivertículos, falsos divertículos o divertículos adquiridos (incidencia media 1%) se producen por un aumento de presión sobre los puntos menos resistentes de la pared apendicular, son generados por pulsión y únicamente están constituidos por mucosa1,2. Nuestro caso presentaba una diverticulosis de múltiples divertículos falsos adquiridos por pulsión y localizados en la zona distal.
De acuerdo con los cambios patológicos del divertículo y del apéndice se pueden distinguir principalmente varias formas de presentación2,4: diverticulitis aguda sin inflamación apendicular; diverticulitis y apendicitis aguda; diverticulosis no complicada y apendicitis aguda; y por último, diverticulosis apendicular no complicada con apéndice normal. De ellos, nuestro caso se encuadra en la segunda, ya que asociaba apendicitis y diverticulitis. Dado que la clínica secundaria a la diverticulosis apendicular complicada (inflamación y perforación) suele ser indistinguible del dolor abdominal producido por una inflamación del apéndice, habitualmente resulta un hallazgo casual tras la apendicectomía5. La diverticulosis apendicular suele cursar de forma asintomática3,6 y en su evolución tiende a cuadros de inflamación subaguda con la aparición de abscesos y perforación, provocando un cuadro de dolor abdominal similar al de la apendicitis aguda2,3. Existen, con menor frecuencia, otras complicaciones de la diverticulosis apendicular, como hemorragia aguda por rotura de la arteria apendicular, edema de la boca del divertículo, formaciones pseudotumorales (pseudomixoma apendicular), obstrucción de la luz por cuerpos extraños o fecalitos, fibrosis periapendicular y fístula apendicoileovesical7.
En cuanto al diagnóstico preoperatorio, hay autores1 que afirman que en la diverticulitis apendicular se objetivan hallazgos ecográficos como pared apendicular engrosada y ecogénica debido a la presencia de aire. La TC multidetector puede resultar muy útil, hallando diverticulitis apendicular aguda en el 86% de los casos con diverticulitis apendicular patológicamente confirmada8,9. Según otros6,10, las pruebas de imagen realizadas de forma preoperatoria no contribuyen al diagnóstico definitivo, ya que mayoritariamente el diagnóstico es determinado por el estudio histológico. En relación con el tratamiento, la diverticulosis complicada se tratará mediante apendicectomía3. En los casos asintomáticos diagnosticados de forma casual, se recomienda la apendicectomía profiláctica debido al mayor riesgo de perforación apendicular y mortalidad que se asocia a la forma complicada de esta entidad1,10.
