Caso clínico: mujer de 43 años sin antecedentes de interés, que consulta por presentar episodios de epigastralgia y náuseas de 9 meses de evolución. Estudio: 1) analítica: amilasa de 183U/L. Resto normal. 2) Ecografía abdominal y TAC abdominopélvico: masa en cabeza de páncreas. Segmento proximal de vena mesentérica superior (en una longitud de aproximadamente 3cm) infiltrada y trombosada. Adenopatías peripancreáticas (fig. 1). 3) Ecoendoscopia: se punciona la masa resultando positiva para malignidad, sin poder definir claramente la histología aunque con sospecha de tumor neuroendocrino. 4) RMN: se confirma la masa pancreática, observando que engloba la vena mesentérica superior. 5) Octreoscan: existe captación en zona epigástrica.
Se decide intervención quirúrgica hallando tumoración de cabeza pancreática que infiltra vena mesentérica superior. Se realiza duodenopancreatectomía cefálica de Whipple con resección en bloque de vena mesentérica superior y reconstrucción mediante interposición de vena renal izquierda previamente resecada (fig. 2).
La paciente evoluciona favorablemente, sin incidencias postoperatorias. Al sexto día se realizan angioTAC y eco-doppler de control en los que se objetiva permeabilidad de las arterias renales y de la vena mesentérica superior. Es dada de alta al 11.° día postoperatorio asintomática y tolerando dieta oral.
Anatomía patológica: tumor endocrino de 3,5×3,5cm. Se aíslan 6 ganglios linfáticos libres de neoplasia y los márgenes de resección de la pieza quirúrgica resultan libres de neoplasia. Trombo tumoral en vena mesentérica superior con histología compatible con tumor bien-moderadamente diferenciado de patrón trabecular.
Al mes y medio de la intervención la paciente se encuentra asintomática, con TAC toracoabdominopélvico de control que muestra permeabilidad de vena mesentérica superior y riñón izquierdo de tamaño y morfología normal con fase nefrológica normal. Analítica de CCEE: cromogranina 115,1. Resto normal.
La resección quirúrgica completa es el único tratamiento potencialmente curativo en pacientes con tumores neuroendocrinos. Con frecuencia, estos tumores son malignos, y lo avanzado del tumor en el momento diagnóstico impide una extirpación radical, por lo que al menos, debe plantearse una cirugía citorreductora. Una técnica quirúrgica agresiva en casos de enfermedad avanzada puede prolongar la supervivencia, por tanto, esta está justificada, incluyendo, si es preciso, la resección de los órganos vecinos (estómago, colon, riñón, glándula adrenal) y/o vasos principales5–7.
La reconstrucción de la vena resecada se puede realizar mediante una anastomosis primaria (en un 88,6% de los casos), o mediante injertos, tanto sintéticos como autólogos (venas esplénica, yugular, gonadal, ilíaca, femoral, safena y umbilical). La reconstrucción con injerto de vena autóloga se debe considerar solo en casos seleccionados: cuando la resección de la vena porta-mesentérica superior es igual o mayor de 3cm, cuando la confluencia portal-mesentérica superior está involucrada y cuando no es posible realizar una anastomosis libre de tensión4.
La reconstrucción mediante injerto de vena renal izquierda autóloga es una técnica posible, sencilla y duradera1–3. La vena renal es fácilmente expuesta durante las intervenciones hepatobiliares y es todavía más accesible durante las duodenopancreatectomías, sin que sea necesaria la realización de una incisión adicional. Proporciona una longitud suficiente y presenta un calibre similar al de la VMS1,2. La vena renal tiene muchas colaterales y puede ligarse sin un gran compromiso del drenaje venoso del riñón. Preservar el drenaje venoso gonadal y renal-ázigos es esencial durante la resección de la vena renal izqueirda. Así, la vena renal debe ser resecada desde la confluencia de la vena cava y la vena renal izquierda, hasta la porción justo distal a la rama renal-ázigos1,2,8. Las colaterales drenarán el retorno venoso del riñón izquierdo y preservarán la función del mismo2.
Para prevenir la oclusión del injerto, es importante seleccionar una vena autóloga renal de un tamaño y longitud adecuados2. Es necesario que el injerto no quede muy redundante ni con tensión. Ha de realizarse un doppler intra- y postoperatorio para evaluar su permeabilidad1. Será necesaria una terapia anticoagulante2.
Concluyendo, una cirugía agresiva con resección vascular mayor está justificada en pacientes seleccionados con cáncer de páncreas3, en los que la resección segmentaria puede realizarse de manera segura sin que se produzca un aumento de la tasa de la morbilidad o mortalidad perioperatoria si lo comparamos con la duodenopancreatectomía estándar1,4. El empleo de un injerto de vena renal izquierda autóloga es una técnica factible y reproducible con buenos resultados a largo plazo3.
