Absceso hepático por Listeria monocytogenes

Las infecciones por Listeria monocytogenes, un bacilo gram positivo móvil, ocurren generalmente asociadas a estados de inmunosupresión. La mayoría de los casos se presentan como cuadros de meningitis o bacteremia primaria. Manifestaciones distintas a las ya mencionadas son excepcionales.

Reportamos un caso de un paciente de sexo masculino, de 57 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, colecistectomizado el año 1990. Al momento de su hospitalización en nuestro servicio de cirugía, presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución, que comienza con 2 semanas de compromiso del estado general (CEG), asociado a fiebre de hasta 40°. El paciente no consulta hasta 2 semanas después, por persistir con CEG, fiebre intermitente, asociado a mialgias, anorexia y baja de peso. Durante su primera consulta al servicio de urgencia, se le administran analgésicos intravenosos y es dado de alta. Posteriormente, consulta de forma ambulatoria a tres médicos distintos, por lo que durante la última se decide su hospitalización para estudio con 1,5 meses de evolución. Durante esa hospitalización, se realiza tomografía computada de abdomen y pelvis (TC), donde se detectan en hígado 2 lesiones hipodensas de 25 mm en segmento VIII y otras 2 en segmento VII y VI de 52 y 59 mm, respectivamente, que desplazan vasos portales. En el tercio medio del riñón derecho se describe imagen sólida de 25 mm de diámetro mayor sugerente de carcinoma de células renales. Ante estos hallazgos es derivado al Hospital Militar de Santiago de Chile para su manejo.

Evaluado inicialmente por urología, se inicia estudio de diseminación del cáncer renal. En los exámenes de laboratorio destacan; leucocitos 7,4 K/uL, baciliformes 11%, VHS 75 mm/h, fosfatasas alcalinas 195 U/L, GGT 117 U/L.

En TC destaca hígado de estructura heterogénea por presencia de defectos focales hipodensos mal definidos que confluyen en los segmentos hepáticos VII y VIII (8 cm), caudado (2,5 cm) y VI y VII (8 cm), este último muestra una pequeña área central de 9 mm de mayor hipodensidad que puede corresponder a foco de reblandecimiento (fig. 1). Hacia la región anterior del tercio medio renal derecho se reconoce un aumento de volumen nodular sólido redondeado de estructura hipodensa que mide 2,7 cm de diámetro mayor. Capta el medio de contraste vascular desde la fase arterial. El paciente es evaluado por cirujano digestivo que, ante los hallazgos ya descritos, decide hospitalizarlo para definir el diagnóstico y tratamiento. En los exámenes destacan: marcadores virales de hepatitis negativos, hemocultivos negativos, alfa fetoproteína y antígeno carcinoembrionario negativos. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 2 g diarios y metronidazol 500 mg cada 8 h intravenosos. Se realiza punción percutánea guiada por tomografía computada de lesión hepática, obteniendo aproximadamente 15 ml de líquido purulento de mal olor. Se envían muestras para cultivos aerobios y anaerobios. Ambos cultivos resultan positivos para Listeria monocytogenes. Ante los resultados obtenidos, el paciente comienza tratamiento antibiótico con ampicilina 1.000 mg y sulbactam 500 mg, 2 ampollas cada 6 h por 3 días, ampicilina 3 g cada 6 h intravenoso por 16 días. A los 10 días de tratamiento antibiótico intravenoso se realiza TC de control, donde se constata regresión parcial de lesiones focales, y aparición de colección subcapsular de 4 cm de eje mayor a nivel del segmento VI hepático, por lo que se instala drenaje percutáneo que se mantiene durante 5 días. Se completa tratamiento antibiótico con amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 4 semanas. El paciente responde favorablemente al tratamiento efectuado, sin fiebre, asintomático, con regresión progresiva de lesiones hepáticas en los estudios de imágenes (fig. 2).

Figura 1.

TC abdomen y pelvis: hígado de estructura heterogénea por presencia de defectos focales hipodensos mal definidos que confluyen en los segmentos hepático 7 y 8 (8 cm), caudado (2,5 cm) y 6 y 7 (8 cm).

Figura 2.

TC abdomen y pelvis de control posterior a 6 semanas de tratamiento antibiótico, regresión progresiva de lesiones hepáticas.

Las infecciones hepáticas por Listeria monocytogenes son excepcionales. Los pacientes afectados por esta condición presentan antecedentes mórbidos que determinan un estado de inmunosupresión generalmente crónica.

Dentro de los mecanismos de infección propuestos, existen dos posibles teorías; la llegada de la bacteria a la circulación hepática posterior a una bacteremia, y la translocación bacteriana al sistema venoso portal posterior a la colonización entérica¹. Las manifestaciones clínicas de esta infección pueden imitar a un cuadro neoplásico, lo que retrasa el diagnóstico. En los casos descritos y en el reporte actual, en que no se presentan manifestaciones focales extrahepáticas, el motivo de consulta es un conjunto de síntomas inespecíficos, compromiso del estado general, anorexia, baja de peso, fiebre intermitente y sudoración nocturna, de inicio insidioso y de más de una semana de evolución².

Existen tres patrones distintos de infección hepática: absceso único, abscesos múltiples y hepatitis. Según lo descrito en la literatura, los casos reportados de abscesos solitarios han sido todos pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Pacientes reportados con abscesos hepáticos múltiples han presentado cuadros de mayor severidad, con manifestaciones sistémicas y focales extrahepáticas. En el caso de los pacientes con hepatitis, de los 3 casos reportados, 2 presentaron también manifestaciones meníngeas^3-5. El manejo fundamental es la terapia antibiótica prolongada (más de 2 semanas), inicialmente intravenosa, sin embargo, a la fecha no se ha establecido un período definido de tratamiento. Tampoco se ha establecido si el drenaje de los abscesos, en conjunto con la terapia antibiótica, acorta el tiempo de tratamiento y resolución de la infección^1,2.