Las salmonellas son bacilos gramnegativos pertenecientes al grupo de las enterobacterias que habitan ampliamente dispersos en la naturaleza y formando parte de la flora intestinal del ser humano y otros animales1. Son microorganismos comensales, pero en determinadas situaciones pueden ejercer una acción patógena y provocar un amplio espectro de enfermedades en el hombre.
Una muestra de las infecciones por Salmonella sp. comprenden sus manifestaciones extraintestinales que actualmente se clasifican en 4 tipos: bacteriemia primaria (BP), enteritis asociada a bacteriemia o bacteriemia secundaria (BS), infección digestiva focal (IDF) e infección digestiva no focal (IDNF)2.Excluyendo el tubo digestivo, las localizaciones más habituales de infección intraabdominal por este germen son el bazo en forma de abcesos y la vesícula biliar como colecistitis. Otras localizaciones menos frecuentes son abcesos en el hígado, páncreas, adrenales y subfrénicos. La peritonitis por Salmonella sp. es extremadamente rara3,4.
Los factores predisponentes más importantes para la infección por este microorganismo son las inmunodeficiencias o las enfermedades crónicas de base como la diabetes, insuficiencia renal crónica, anemia falciforme, alcoholismo, uso de inmunosupresores6… Estos factores predisponen al enfermo a que desarrolle una bacteriemia primaria2–5 con posterior diseminación del germen por el organismo.
Varón de 41 años que acude a nuestro servicio de urgencias por dolor abdominal, náuseas y vómitos biliosos de aproximadamente 24 horas de evolución tras ingesta enólica mayor de la habitual.
Como antecedentes personales de interés destacan dislipidemia mixta con aumento de triglicéridos, fumador, consumidor alcohólico diario moderado. Refiere ingreso 3 años antes por pancreatitis aguda complicada con posterior formación de abceso intraabdominal y un segundo ingreso año y medio más tarde en la unidad de cuidados intensivos por pancreatitis grave de cuerpo y cola. Diagnosticado de pseudoquiste pancreático y esteatosis hepática en una TC de control.
Al ingreso su estado hemodinámico es estable, con saturación correcta de oxígeno y temperatura de 37,3°C. Se realiza TC urgente informada como mala evolución del pseudoquiste pancreático situado en cola de páncreas con rotura del mismo a la pared gástrica. Tras el diagnóstico ingresa en servicio de digestivo.
El paciente presenta mala evolución y se traslada al servicio de cuidados intensivos sudoroso, pálido, hipotenso y taquicárdico, Tª 35°C, con importante distensión y dolor abdominal a la palpación con signos de irritación peritoneal. Presenta leucopenia, alteraciones de la coagulación y un fracaso renal agudo con oligoanuria. Se inicia antibioterapia de amplio espectro y se realiza nueva TC que informa de la aparición de líquido libre periesplénico y subhepático.
Ante la mala evolución del paciente con tratamiento conservador y la sospecha de foco infeccioso intraabdominal se decide intervención quirúrgica urgente. Durante la intervención se evidencia peritonitis libre con líquido purulento y abundante fibrina, fundamentalmente en espacio supramesocólico, fundus gástrico sellado sobre superficie pancreática. Se realizan lavados y se implanta sistema VAC® abdominal por abdomen a tensión y peritonitis. Se toman cultivos intraabdominales y hemocultivos que son positivos para Salmonella grupo D.
En los días posteriores el paciente empeora con necesidad de ventilación mecánica. Se amplía antibioterapia y se añaden antifúngicos. Las serologías para VIH, VHC, VHB y lúes son negativas.
El paciente es revisado en quirófano en siete ocasiones para recambio del sistema VAC® y lavados abdominales. En la cuarta intervención se realiza localización del pseudoquiste por US y drenaje transgátrico del mismo (fig. 1). Se cultiva el líquido drenado creciendo de nuevo Salmonella grupo D. En siguientes intervenciones se cierra abdomen de forma progresiva.
Tras el drenaje del pseudoquiste el paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta a planta de cirugía con alta definitiva en los siguientes días, tras mes y medio de hospitalización.
Están bien descritas muchas complicaciones infecciosas por Salmonella, pero hay otras poco conocidas e infrecuentes como el abceso pancreático o la peritonitis abdominal por este microorganismo3,4.
Este tipo de infecciones suelen afectar a pacientes con inmunodeficiencias o algún factor predisponente para la colonización y mantenimiento de esta bacteria en el organismo como el alcoholismo crónico8.
La mayoría de las manifestaciones infecciosas habitualmente se resuelven con el uso de antibióticos apropiados para este germen, pero en otras ocasiones, y sobre todo cuando la infección está localizada y forma abcesos, creemos que el uso de maniobras quirúrgicas es imprescindible para la correcta erradicación del patógeno7.
El caso fue aceptado como comunicación en el LIV Reunión de la Sociedad de Cirugía de Galicia celebrado en Ferrol los días 26 y 27 de noviembre del 2010.
