Algunas enfermedades perianales precisan cirugías agresivas que crean la necesidad de recurrir a técnicas reparadoras para reconstruir la integridad de esta región. El objetivo de este estudio es analizar los resultados a corto y largo plazo tras reconstrucción perianal con colgajos V-Y.
MétodoSe ha revisado retrospectivamente nuestra base de datos institucional prospectiva (2000–2013), y se ha incluido en el presente análisis a todos los pacientes a los que se ha realizado una reconstrucción perianal con colgajo V-Y, tras escisión amplia perianal por enfermedad benigna o maligna. Se recogieron datos demográficos, quirúrgicos y la morbilidad a corto y largo plazo.
ResultadosSe analizó a un total de 10 pacientes, 6 varones y 4 mujeres, con edad media de 58,1±17,4 años. El tiempo quirúrgico fue 143,5±41,3min y la estancia hospitalaria media tras la cirugía 7,8 ±7,7días. En 8 pacientes aparecieron complicaciones postoperatorias: dehiscencia parcial del colgajo (n=6) y estenosis anal tardía (n=4). En ningún caso se produjo la pérdida del colgajo. Siete pacientes presentaron buenos resultados en cuanto a la continencia anal, 2pacientes incontinencia variable y en un caso se realizó una colostomía terminal por incontinencia grave.
ConclusiónLos colgajos V-Y son una técnica factible y efectiva para cubrir grandes defectos tras cirugías perianales agresivas; sin embargo, no están exentos de morbilidad postoperatoria.
Some perianal pathologies require aggressive surgery that will need techniques to allow to re-establish the integrity of the perianal region. The purpose is to analyze short and long term results after perineal reconstruction with V-Y flaps.
MethodsA retrospective review of prospectively collected database was conducted at Virgen de la Arrixaca's Hospital in Murcia (España) between January 2000 and December 2013. The study includes all patients who underwent a perineal reconstruction with V-Y flaps. Demographic and surgical data and short-/long- term morbidity was recorded.
Results10 patients were included, 6 males and 4 females. The average age was 58,1±17,4 years. Surgical indication included both malignant and benign pathologies. Operating time was 143,5±41,3min. R0 resection was performed in all cases although histopathological analysis showed involvement of the deeper margin in 3 cases. Length of hospital stay was 7,8±7,6 days. Regarding complications: 6 patients had partial dehiscence of the flap. None of the patients lost the flap completely. The most frequent late complication was anal stenosis (n=4). Follow up showed total continence in 7 patients. Two patients had variable fecal and/or flatus incontinence. A colostomy was made in one case due to severe incontinence.
ConclusionsV-Y flaps are an effective and feasible technique to cover large perianal defects after aggressive surgeries. However, this technique is not free of postoperative morbidity.
Existen múltiples enfermedades como la enfermedad de Paget, la enfermedad de Bowen, el carcinoma epidermoide o la hidrosadenitis grave cuya presencia en la región perianal requiere de un tratamiento quirúrgico agresivo con la escisión de grandes zonas de tejido, por lo que se plantea la necesidad de utilizar técnicas que nos permitan restituir la integridad de la zona.
No existen directivas claras en las guías actuales1–3, de forma que se han utilizado diferentes métodos que comprenden desde el cierre primario, en aquellos defectos de pequeño tamaño y que permiten la sutura sin tensión, el cierre por segunda intención, los injertos de piel4, hasta las plastias en S5 o colgajos en casa6 para aquellos defectos de mayor tamaño. Sin embargo, estas técnicas quedan limitadas por el tamaño del defecto y por la afectación y resección en mayor o menor grado del canal anal.
Para las resecciones extensas de gran tamaño se han utilizado colgajos miocutáneos como el de glúteo7,8, recto abdominal anterior9 o músculo gracilis que requieren de un manejo cuidadoso del colgajo y de su vascularización y, en ciertas ocasiones, pueden conllevar una pérdida en la funcionalidad muscular en el sitio de origen del colgajo.
La técnica ideal de reconstrucción debe aportar una buena cobertura del defecto y garantizar una buena vascularización del injerto que evite la pérdida del colgajo y permita una sutura sin tensión. Por otro lado, la reconstrucción debe aportar una buena funcionalidad al paciente, sin comprometer la función de otros grupos musculares, asegurar una buena continencia y, todo ello, sin olvidar los resultados estéticos. Por tanto, se ha planteado la utilidad de los colgajos V-Y como método de reparación para aquellos defectos perineales de un tamaño que no permite la utilización de injertos de piel simple y para los cuales los colgajos miocutáneos son excesivos10,11. El colgajo V-Y fue desarrollado inicialmente para tratar el ectoprión anal. Su nombre se debe a la configuración que toman las incisiones, de manera que la base de la «V» queda orientada hacia el extremo anal12.
Debido a que en la literatura la información sobre esta técnica es limitada, el objetivo de este estudio es analizar los resultados a corto y largo plazo de la reconstrucción perianal mediante los colgajos V-Y.
MétodoDiseño del estudioSe trata de un estudio retrospectivo en el que se ha revisado la base de datos prospectiva (enero de 2000-diciembre de 2013) de pacientes intervenidos en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (España). Se incluyó en el presente análisis a los pacientes a los que se les ha realizado una reconstrucción perineal con colgajos V-Y. Se obtuvo la aprobación del Comité Ético del centro y se cumplieron las directrices de la Declaración de Helsinki, respetando la confidencialidad de los datos.
Se analizaron las complicaciones postoperatorias precoces, definidas como aquellas que se producen durante los primeros 30 días tras la cirugía, y las complicaciones postoperatorias tardías (pasados los primeros 30 días), la necesidad de reintervención, la mortalidad perioperatoria y los resultados funcionales en cuanto a la continencia anal.
Técnica quirúrgicaPreparación preoperatoriaEn todos los pacientes durante la primera consulta se realizó un mapeo de las lesiones con biopsias con aguja gruesa en los 4cuadrantes para delimitar la lesión y poder planear la estrategia quirúrgica con antelación.
Dos días antes de la intervención quirúrgica se administró preparación anterógrada de colon, y enemas de limpieza el día anterior a la cirugía. Durante el acto quirúrgico se llevó a cabo profilaxis antibiótica, generalmente con amoxicilina-clavulánico, salvo alergia, y se administró profilaxis tromboembólica en el periodo postoperatorio.
TécnicaLa cirugía se realizó bajo anestesia general. Se diseñaron los colgajos sobre el paciente (fig. 1) teniendo en cuenta que la escisión de la lesión perianal debe llevarse a cabo con amplios márgenes de seguridad tanto laterales como profundos. La incisión se extendió hasta 5mm proximalmente a la línea dentada del canal anal. El colgajo debe abarcar la grasa subcutánea.
Se deben dejar 2lengüetas de piel en la base de cada colgajo para permitir que estas se acomoden en el interior del canal anal sin tensión, lo que nos permitirá reducir la posibilidad de la estenosis anal en el postoperatorio (fig. 2). Los colgajos se deslizaron en el interior del canal anal y se suturaron alrededor de la mucosa de este utilizando una sutura de vicryl de 3/0 a puntos sueltos. El resto del colgajo se fijó mediante una sutura de PDS 3/0 a puntos sueltos en la zona perianal y continua en los márgenes laterales (fig. 3).
Tras la intervención, se realizó una colostomía química: se trató al paciente con una dieta líquida astringente o con nutrición parenteral total, asociada a loperamida o codeína para provocar el estreñimiento, durante la primera semana del postoperatorio. Entre el 3.er y el 5.° día se suspendió la loperamida.
VariablesLos resultados de cada paciente se han estudiado junto con la información demográfica y las comorbilidades previas. Como variables basales se han recogido las siguientes: edad, sexo, indicación quirúrgica, cirugía previa y enfermedad previa relevante como la presencia de inmunodepresión, la presencia o no de enfermedad a distancia y la necesidad de tratamiento neoadyuvante a la cirugía. Como variables quirúrgicas se han recogido: la intención curativa, afectación o no de los márgenes quirúrgicos, posición operatoria, tiempo quirúrgico (medido en minutos), tipo de resección, estancia hospitalaria tras la cirugía (medida en días), complicaciones postoperatorias precoces y tardías, tiempo libre de enfermedad (medido en meses), recidiva y continencia (evaluada como continencia total, variable o incontinencia grave).
Análisis estadísticoLas variables continuas (edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria) se expresaron como valores medios, desviación típica y rango. Las variables discretas se expresaron como número de pacientes.
ResultadosSe analizaron un total de 10 pacientes, 6 hombres y 4 mujeres, con una edad media de 58,1±17,4años [24-80].
Las principales características de los pacientes se muestran resumidas en la tabla 1. De los 3 pacientes con carcinoma epidermoide, 2 recibieron quimiorradioterapia previa, sin respuesta adecuada, y el paciente restante solo quimioterapia por haber recibido radioterapia previa por una neoplasia prostática. Además, 2de ellos presentaban inmunodepresión (un caso por VIH y otro caso por un linfoma de células T). Cuatro pacientes habían sido tratados mediante cirugías perineales previas: 2pacientes femeninas habían presentado previamente enfermedad de Paget con afectación vulvar (realizándose en un caso una vulvectomía), un paciente con condilomatosis había recibido múltiples intervenciones perineales previas y una paciente con hidrosadenitis había sido intervenida previamente por un prolapso uterino y cistocele asociado.
Características de la serie de pacientes
| Paciente | Edad | Sexo | Comorbilidades previas | Indicación quirurgica | Cirugía previa | Posición operatoria | Tiempo quirúrgico | Estancia hospitalaria | Complicaciones precoces | Complicaciones tardías | Continencia | Recidiva |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 38 | Varón | VIH | Carcinoma epidermoide | No | Decúbito prono | 105 | 2 | Dehiscencia parcial periférica | No | Total | No |
| 2 | 52 | Varón | Enfermedad de Bowen | No | Litotomía | 130 | 1 | Dehiscencia parcial perineal | No | Incontinencia variable | No | |
| 3 | 77 | Mujer | Cáncer epidermoide de vulva+linfoma cutáneo células T | Carcinoma epidermoide | No | Decúbito prono | 120 | 10 | No | Estenosis anal | Total | No |
| 4 | 80 | Varón | Adenocarcinoma prostático tratado con radioterapia | Carcinoma epidermoide | No | Litotomía | 185 | 7 | Dehiscencia parcial periférica | No | Total | No |
| 5 | 73 | Varón | Virus de la hepatitis C | Carcinoma basocelular | No | Litotomía | 120 | 1 | No | No | Total | No |
| 6 | 57 | Mujer | Enfermedad de Paget | Sí | Decúbito prono | 240 | 14 | No | Estenosis anal | Total | Sí | |
| 7 | 54 | Mujer | Hidrosadenitis perianal severa | Sí | Decúbito prono | 105 | 4 | Dehiscencia parcial perineal | No | Total | No | |
| 8 | 62 | Varón | Enfermedad de Paget | No | Litotomía | 140 | 2 | No | No | Total | Sí | |
| 9 | 64 | Mujer | Enfermedad de Paget | Sí | Decúbito prono | 140 | 25 | Dehiscencia parcial perineal | Estenosis anal | Incontinencia grave | Sí | |
| 10 | 24 | Varón | Condilomas | Sí | Litotomía | 150 | 12 | Dehiscencia parcial perineal | Estenosis anal | Incontinencia variable | Sí |
El tiempo quirúrgico medio fue de 143,5 ±41,3min [105-240], en todos los casos con una escisión con intención curativa de la enfermedad, aunque tras el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica se objetivó una afectación del borde profundo en 3 casos, 2de ellos con enfermedad de Paget y uno con carcinoma epidermoide.
En ningún caso se dejó drenaje aspirativo ni se realizó estoma de protección y la tolerancia a dieta líquida comenzó en todos los pacientes el primer día postoperatorio. La media de estancia hospitalaria tras la cirugía fue de 7,8 ±7,7días [1-25].
En cuanto a las complicaciones postoperatorias precoces, 6 pacientes presentaron la dehiscencia parcial del colgajo, en 4 casos por afectación de la sutura perianal y en 2 casos a nivel de la sutura periférica, sin precisar en ningún caso reintervención ni implicar la pérdidadel colgajo. En cuanto a las complicaciones postoperatorias tardías, 6 pacientes no presentaron ningún tipo de complicación y el resto (n=4) presentaron estenosis anal que se resolvió en todos los casos con dilataciones. Dos de ellos habían tenido una dehiscencia de la sutura perianal durante el postoperatorio precoz.
El tiempo libre de enfermedad fue de 12,5±18,4meses [2-40]. La recidiva se produjo en 4 de los 10 casos, 3 de ellos por enfermedad de Paget (en 2casos el margen quirúrgico había resultado afecto) y uno por condilomas acuminados. En un caso de enfermedad de Paget, la malignización de la enfermedad a carcinoma invasivo tras la recidiva obligó a la realización de una amputación abdominoperineal.
Durante el seguimiento se objetivó continencia total para gases y heces en 7 pacientes. Sin embargo, 2 pacientes presentaron incontinencia de urgencia variable para gases o heces y en un caso fue necesaria la realización de una colostomía por incontinencia pasiva grave.
DiscusiónLa elección de la técnica adecuada de reconstrucción tras la escisión con márgenes amplios de la afección perianal supone un reto debido al tamaño de los defectos residuales.
Aunque existen numerosas técnicas reconstructivas, la elección de la más adecuada está condicionada por factores como el tamaño del defecto, la profundidad de la escisión, la necesidad de resección de la mucosa del canal anal, la tensión de las suturas durante la reconstrucción y la vascularización de los colgajos.
El presente estudio propone que el colgajo V-Y puede ser una buena opción para el tratamiento de defectos perianales demasiado grandes como para cerrar por primera intención o utilizar injertos de piel, pero no lo suficiente como para utilizar un colgajo miocutáneo13.
En la presente serie, previamente a la cirugía hemos realizado una preparación mecánica del colon siguiendo las recomendaciones de la mayoría de las guías en cuanto a la cirugía reconstructora anorrectal3. Además, en todos los casos hemos utilizado profilaxis antibiótica, generalmente con amoxicilina-clavulánico, salvo alergia, y profilaxis tromboembólica14, las cuales están ampliamente aceptadas por la mayoría de los autores.
La posición operatoria en esta serie ha variado en función del cirujano, según las características de la lesión y la morfología del paciente, de forma que para lesiones muy posteriores o muy extensas se prefirió la posición en decúbito prono, mientras que en lesiones con predominio anterior y más pequeñas se utilizó la posición de litotomía. En cuanto a la técnica, es necesario realizar una sutura meticulosa, principalmente en la sutura perianal, ya que esta es la región más problemática del colgajo por el mayor riesgo de presentar complicaciones como dehiscencia debido a la tensión, deficiente vascularización y al paso de las heces.
Aunque algunos autores lo recomiendan3, no existe evidencia de la utilidad del drenaje aspirativo; en nuestra serie a ninguno le fue colocado y en ningún caso se produjo infección de herida quirúrgica que provocase la pérdida del colgajo a pesar de no haberse realizado en ningún caso un estoma de protección. No existe una clara indicación de realizar una ileostomía de protección para intentar disminuir las complicaciones postoperatorias; sin embargo, algunos estudios15–17 la recomiendan porque parece ayudar a disminuir el dolor postoperatorio y las complicaciones del colgajo y mejorar la continencia fecal tras la cirugía, aunque hay que considerar la morbimortalidad asociada al estoma y a su cierre. En la presente serie se ha realizado en todos los casos una «colostomía química», impidiendo temporalmente la emisión de heces y evitando la contaminación de la herida en los primeros días del postoperatorio15. Sin embargo, un estudio prospectivo y aleatorizado18 que compara 2grupos de pacientes intervenidos mediante cirugía reconstructiva perianal, uno sin colostomía química y otro con ella, no ha observado diferencias entre los 2grupos en términos de infección de la herida ni de dehiscencia de los colgajos. Otro estudio prospectivo, realizado por Joos et al.15, concluye que con una nutrición enteral de absorción alta se obtienen resultados superponibles a los del empleo de antidiarreicos, pero sin sus inconvenientes, como náuseas o fecalomas.
Por otro lado, cuando el anodermo debe ser resecado, es esencial definir correctamente la forma del colgajo para evitar la estenosis anal posterior, que supone en nuestra serie, como en otros estudios19, la complicación más frecuente postoperatoria tardía.
Aunque el presente análisis sea retrospectivo y limitado en cuanto al tamaño de la muestra, no hay en la literatura grandes series de pacientes intervenidos mediante este procedimiento debido a la infrecuencia de esta cirugía. Nuestro estudio señala que el colgajo V-Y puede ser una buena opción para el tratamiento de defectos perianales demasiado grandes como para cerrar por primera intención o utilizar injertos de piel, pero no lo suficiente como para utilizar un colgajo miocutáneo. Sin embargo, esta técnica no está exenta de morbilidad postoperatoria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
