El microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT) es aquel carcinoma papilar que mide≤1cm y su incidencia esta aumentando en las últimas décadas1–3. En cuanto a su tratamiento, debido a su comportamiento generalmente poco agresivo, cada vez se prefiere la realización de un tratamiento más conservador, como la lobectomía tiroidea1. Aun así, sigue existiendo controversia en cuanto a la técnica quirúrgica a realizar, ya que la tiroidectomía total presenta un menor número de persistencias y recidivas2, y la lobectomía un menor porcentaje de complicaciones posquirúrgicas3,4. Por este motivo, es importante conocer los factores asociados a malignidad del lóbulo tiroideo contralateral en los pacientes con MCPT sometidos inicialmente a lobectomía, para determinar si la técnica inicial es suficiente o se debe completar, minimizando así el número de complicaciones posquirúrgicas, persistencias y recidivas.
El objetivo de este estudio es analizar y comparar los factores asociados a malignidad del lóbulo contralateral en los pacientes con MCPT sometidos inicialmente a lobectomía.
La población a estudio la constituyen los pacientes con MCPT intervenidos en una unidad de cirugía endocrina. Se incluyen pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años, sometidos inicialmente a lobectomía y en los que se completa la tiroidectomía en los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. Se excluyen los pacientes con presencia de carcinoma papilar de tiroides (CPT)>1cm o carcinoma de otro tipo histológico en el lóbulo tiroideo contralateral, con otras patologías extratiroideas malignas sincrónicas, y aquellos en los que la tiroidectomía se completa a partir de los 6 meses de la lobectomía, ya que en estos últimos la presencia de un MCPT se considera una recidiva de la enfermedad y no una persistencia.
Se comparan 2 grupos: pacientes en los que se completa la tiroidectomía y no se evidencia malignidad en el lóbulo contralateral (grupo 1), y pacientes en los que se completa la tiroidectomía y se evidencia malignidad en el lóbulo contralateral (grupo 2).
Se analizan variables sociopersonales (edad y sexo), clínicas (antecedentes de CPT, índice de masa corporal (IMC), función tiroidea, valores de tirotropina (TSH) y tiroxina (T4l), nódulos ecográficos contralaterales en la evaluación preoperatoria e indicación quirúrgica de la lobectomía), e histopatológicas (tamaño, focalidad, número de focos tumorales, subtipo histológico, patología acompañante, invasión capsular, invasión extracapsular y adenopatías metastásicas).
Los datos recogidos se analizan en una base de datos. Para variables categóricas, los datos se expresan mediante frecuencias y porcentajes, y son comparados mediante el test de la Chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher cuando es apropiado. Para variables cuantitativas continuas, los datos son expresados como media±desviación estándar. Se comprueba la distribución normal de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas de ambos grupos son comparadas mediante el test de la t de Student para datos independientes cuando siguen una distribución normal. Si no siguen una distribución normal, se utiliza una prueba no paramétrica, el test de la U de Mann-Whitney. En los casos en los que la variable cuantitativa alcanza significación estadística, se calcula el punto de corte a partir del cual se alcanza una buena sensibilidad (S) y especificidad (E). Un valor de p<0,05 es considerado como estadísticamente significativo.
De los 161 pacientes con MCPT intervenidos, en el 14,9% (n=24) se realizó una lobectomía inicialmente. De estos 24 pacientes, en el 54,2% (n=13) se completó la tiroidectomía en los 6 meses posteriores a la cirugía. En los 11 pacientes restantes no se completó la tiroidectomía, y tras un seguimiento medio de 116,8±58,5 meses no se han evidenciado recidivas.
De los 13 pacientes analizados, la indicación quirúrgica fue el nódulo tiroideo de la clasificación III-IV de Bethesda en 11 casos, la identificación de un nódulo tiroideo incidental durante la intervención de un adenoma paratiroideo en un caso, y el diagnóstico clínico preoperatorio del MCPT mediante citología de un nódulo tiroideo (Bethesda VI) en el caso restante.
En el 38,5% (n=5) de los pacientes se evidenció malignidad en el lóbulo tiroideo contralateral. La edad fue mayor en los pacientes del grupo 2 (44±11,9 vs. 58,4±10 años; p=0,047). Respecto a la edad≥50 años (S 100% y E 75% para el diagnóstico de malignidad contralateral), el porcentaje de pacientes fue mayor en el grupo 2 (25 vs. 100%; p=0,021) (tabla 1). Respecto al MCPT con≥2 focos tumorales (S 100% y E 62,5%), no existieron diferencias significativas entre ambos grupos (37,5 vs. 100%; p=0,075), pero el MCPT con≥3 focos tumorales (S 80% y E 87,5%) fue más frecuente en el grupo 2 (12,5 vs. 80%; p=0,032). Además, cabe destacar la mayor frecuencia de la variante folicular del MCPT en el grupo 2 (12,5 vs. 100%; p=0,005) (tabla 2).
Factores sociopersonales y clínicos asociados a la presencia de malignidad en el lóbulo contralateral en pacientes con MCPT sometidos inicialmente a lobectomía
| Variables | Grupo 1 (n=8) | Grupo 2 (n=5) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 44±11,9 | 58,4±10 | 0,047 |
| Edad | |||
| <50 años | 75% (n=6) | 0% (n=0) | 0,021 |
| ≥50 años | 25% (n=2) | 100% (n=5) | |
| Sexo | |||
| Hombres | 12,5% (n=1) | 20% (n=1) | 1,000 |
| Mujeres | 87,5% (n=7) | 80% (n=4) | |
| Antecedentes de CPT | |||
| No | 87,5% (n=7) | 100% (n=5) | 1,000 |
| Sí | 12,5% (n=1) | 0% (n=0) | |
| IMC (kg/m2) | 24,7±4,1 | 26±2,2 | 0,535 |
| Función tiroidea | |||
| Eutiroidismo | 37,5% (n=3) | 80% (n=4) | 0,266 |
| Hipotiroidismo | 62,5% (n=5) | 20% (n=1) | |
| TSH (uUI/ml) | 1,9±1,3 | 3,2±1,9 | 0,316 |
| T4l (ng/dl) | 1,2±0,1 | 1,2±0,1 | 0,921 |
| Nódulos ecográficos contralaterales | |||
| No | 87,5% (n=7) | 80% (n=4) | 1,000 |
| Sí | 12,5% (n=1) | 20% (n=1) | |
En negrita, significación estadística.
Factores histológicos asociados a la presencia de malignidad en el lóbulo contralateral en pacientes con MCPT sometidos inicialmente a lobectomía
| Variables | Grupo 1 (n=8) | Grupo 2 (n=5) | p |
|---|---|---|---|
| Tamaño tumoral (mm) | 5,2±2,6 | 3,8±2,7 | 0,398 |
| Focalidad | |||
| Unifocal | 62,5% (n=5) | 0 | 0,075 |
| Multifocal | 37,5% (n=3) | 100% (n=5) | |
| Número de focos | 1,4±0,7 | 4,4±2,3 | 0,009 |
| Número de focos≥3 | |||
| No | 87,5% (n=7) | 20% (n=1) | 0,032 |
| Sí | 12,5% (n=1) | 80% (n=4) | |
| Variante histopatológica | |||
| Papilar clásica | 87,5% (n=7) | 0 | 0,005 |
| Folicular | 12,5% (n=1) | 100% (n=5) | |
| Patología acompañante | |||
| Nódulo coloide | 0% (n=0) | 20% (n=1) | 0,385 |
| Adenoma folicular | 37,5% (n=3) | 20% (n=1) | 1,000 |
| Hiperplasia nodular | 0% (n=0) | 40% (n=2) | 0,128 |
| Tiroiditis linfocítica | 62,5% (n=5) | 20% (n=1) | 0,266 |
| Invasión capsular | |||
| No | 87,5% (n=7) | 100% (n=5) | 1,000 |
| Sí | 12,5% (n=1) | 0 | |
| Invasión extracapsular | |||
| No | 100 (n=8) | 100% (n=5) | - |
| Sí | 0 | 0 | |
| Adenopatías metastásicas | |||
| No | 100% (n=8) | 100% (n=5) | - |
| Sí | 0 | 0 | |
En negrita, significación estadística.
El mayor inconveniente que presenta la lobectomía en el tratamiento del MCPT es el importante número de recidivas (7,3-26%)2,3, la mayoría de ellas en el lóbulo contralateral (84,6-93,3%)2,5.
Debido a que el MCPT multifocal es un factor de riesgo asociado a la afectación del lóbulo contralateral6,7, existen estudios en los que se recomienda la tiroidectomía total como técnica quirúrgica inicial para evitar persistencias y recurrencias2. En este trabajo, aunque la multifocalidad no se asoció con malignidad en el lóbulo contralateral, el número de focos tumorales≥3 sí, por lo que en pacientes sometidos a lobectomía con un MCPT multifocal con 3 o más focos podría recomendarse completar la tiroidectomía, pero en aquellos con un MCPT multifocal de 2 focos podría no ser necesario.
Otros factores asociados al MCPT bilateral descritos en la literatura han sido la hiperplasia nodular8, el tamaño tumoral>5mm6,7 y la presencia de nódulos contralaterales en la evaluación ecográfica preoperatoria7. Por otro lado, al no realizarse linfadenectomía cervical en este estudio, no pudo valorarse la presencia de adenopatías metastásicas, pero también hay que tener en cuenta que en nuestra unidad, si hay sospecha o confirmación de adenopatías metastásicas en la valoración preoperatoria, se realiza sistemáticamente una tiroidectomía total.
El hecho de completar la tiroidectomía en los pacientes sometidos inicialmente a lobectomía no solamente estaría indicado para eliminar la posibilidad de dejar enfermedad residual en el lóbulo contralateral, sino también para permitir el tratamiento con I131 en los pacientes de mayor riesgo de recurrencia9. Aunque la American Thyroid Association no recomienda la ablación rutinaria de restos tiroideos con I131 en el MCPT multifocal debido al número de recurrencias (4-6%)10, en este trabajo se ha administrado I131 en los tumores multifocales (n=8).
Este estudio tiene como limitación el reducido tamaño muestral, por lo tanto el poder estadístico es menor. Por este motivo, hay que interpretar los resultados con cautela.
En conclusión, la edad≥50 años, el número de focos tumorales≥3, y la variante folicular en los pacientes con MCPT sometidos inicialmente a lobectomía podrían considerarse factores asociados a malignidad en el lóbulo tiroideo contralateral, debiendo valorar en estos casos completar la tiroidectomía.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses.
