Las enfermedades neurológicas no son infrecuentes, y presentan una prevalencia durante toda la vida del 6% en la población general. e incluso mayor entre los ancianos. La evolución de los trastornos neurológicos más frecuentes (enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencia o epilepsia) que se presentan en edades más avanzadas, la creciente necesidad de cirugía (de cualquier tipo) para las personas de edad avanzada y el envejecimiento de la población originan mayores tasas de casos neurológicos entre los pacientes intervenidos quirúrgicamente, especialmente entre los ancianos1–3.
El tratamiento perioperatorio de los pacientes neurológicos es un reto clínico, que exige la participación activa de varios expertos médicos para lograr que se manejen mejor los múltiples problemas médicos específicos y complejos que acompañan a la cirugía en pacientes con enfermedad neurológica conocida. El reajuste necesario del tratamiento neurológico (antes, durante y después de la intervención quirúrgica), la selección de los regímenes y la técnica anestésica óptima, y la necesidad de pruebas preoperatorias, consultas o intervenciones adicionales o específicas son solo algunos de estos problemas2–4. Además, la presencia frecuente de diversas comorbilidades y la afectación multisistémica y multiorgánica que caracterizan a determinados trastornos neurológicos, como la enfermedad de Parkinson y las enfermedades neuromusculares, hacen necesario un enfoque multidisciplinario en su manejo5–8.
Algunas publicaciones de la bibliografía sobre el tema se han centrado principalmente en el papel del anestesiólogo y el neurólogo en el manejo perioperatorio de los pacientes neurológicos, con frecuencia pasando por alto el papel del cirujano1–3,6,7,9. Sin embargo, el cirujano tiene una posición central y crucial en este proceso, que no se limita a la realización de la operación y el manejo de determinadas complicaciones quirúrgicas (p. ej., sangrado o infección de la herida). Los principales problemas médicos que requieren la participación del cirujano se enumeran en la tabla 1, y se analizan en los párrafos siguientes.
Participación del cirujano en el manejo perioperatorio multidisciplinario de los pacientes neurológicos
| Problema médico | Expertos que participana |
|---|---|
| Programación de la operación | Cirujano y neurólogo |
| Preparación preoperatoria | Cirujano, neurólogo y otros expertos (cardiólogo, neumólogo o médico) |
| Selección de la técnica quirúrgica | Cirujano |
| Selección de los regímenes y la técnica anestésica | Cirujano, anestesiólogo y neurólogo |
| Reinicio postoperatorio del tratamiento neurológico oral | Cirujano y neurólogo |
| Evitación de determinado medicamento frecuente por empeoramiento de la enfermedad neurológica o porque interacciona con el tratamiento | Cirujano, neurólogo y anestesiólogo |
| Retirada de los drenajes y catéteres | Cirujano |
| Fisioterapia | Cirujano, fisioterapeuta y otros expertos (p. ej., neumólogo) |
Antes de la operación, en el caso de las intervenciones quirúrgicas programadas, el cirujano determina el momento óptimo de la operación en colaboración con el neurólogo y los demás expertos que participan en la evaluación preoperatoria del paciente, fijando el intervalo de tiempo necesario para la estabilización y mejora (si es posible) de la enfermedad neurológica o para la finalización de la evaluación y la investigación neurológica (en los casos recién diagnosticados). Antes de la cirugía se deben dar a conocer y se deben regular, debidamente, otras cuestiones médicas atribuibles al problema quirúrgico o a las comorbilidades existentes: anemia, desnutrición, alteraciones en hidroelectrolíticas o anomalías metabólicas, hipertensión, infecciones activas o asintomáticas (respiratorias, urinarias, etc.) no solo aumentan el riesgo perioperatorio general y la tasa de complicaciones, sino que también pueden hacer empeorar, reavivar o incluso predisponer a determinadas enfermedades neurológicas (enfermedad neuromuscular, epilepsia o accidente cerebrovascular). Además, los antibióticos profilácticos (si son necesarios) deben ser compatibles con los medicamentos neurológicos administrados1–3,6,7.
La importante decisión de continuar o retirar los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes en pacientes con accidente cerebrovascular intervenidos quirúrgicamente debe basarse en una evaluación multidisciplinaria del paciente (quirúrgica, neurológica y cardiológica), teniendo en cuenta tanto el riesgo de sangrado y el de accidente cerebrovascular perioperatorio. El primero está limitado a procedimientos menores (dentales, oftalmológicos o colonoscopias), mientras que el segundo está asociado con la edad avanzada, la enfermedad cardíaca y cerebrovascular, y cirugía cardíaca y vascular importante. Por tanto, la decisión debe personalizarse2–4,9.
Otra cuestión importante es la selección de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (laparoscópicas, robóticas, toracoscópicas, etc.), que es claramente decisión del cirujano —basada en la indicación existente para el caso en particular—. La posterior reducción del estrés quirúrgico, la reacción inflamatoria, el dolor, la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión, y otros factores de riesgo relacionados con la importancia de la operación puede prevenir el empeoramiento de trastornos neurológicos, como la esclerosis múltiple y la miastenia grave, que potencialmente se activan por los factores mencionados1,2,6,7. También puede minimizar el riesgo de disfunción cognitiva perioperatoria que se debe en gran medida a la importancia de la cirugía, la edad del paciente y los trastornos mentales existentes previamente (p. ej., demencia)1–3,10. Una combinación de diferentes técnicas menos invasivas es preferible en algunos casos —p. ej., coledocolitiasis, tratada con esfinterotomía endoscópica seguida (en una segunda vez) por colecistectomía laparoscópica—.
Además, el cirujano interfiere en la selección del método de anestesia (general, local o regional), en colaboración con el anestesiólogo y el neurólogo. Al parecer, la existencia de trastornos respiratorios y cardiovasculares (debido a la enfermedad neurológica o a comorbilidades) determina que la anestesia regional o local sea preferible (sobre todo en casos de cirugía menor). Sin embargo, ciertos anestésicos locales o el bloqueo de las extremidades superiores podrían empeorar la miastenia grave, mientras que la existencia de síntomas motores neurológicos (temblor y discinesia) en la enfermedad de Parkinson puede dificultar la ejecución de la cirugía3,7,8.
Después de la operación, el cirujano determina el momento oportuno de reinicio de la ingesta oral de medicamentos neurológicos (dependiendo del tipo de cirugía), que es un componente esencial del manejo del paciente. Además, la decisión para la eliminación de los drenajes y catéteres de Foley (lo que facilita la movilización y la recuperación del paciente) pertenece al cirujano. Sin embargo, el manejo de estos temas podría verse obstaculizado por la existencia de disfagia, íleo paralítico y retención urinaria —complicaciones no infrecuentes en determinados trastornos neurológicos (enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple)—. El cirujano también debe prescribir la fisioterapia (por problemas respiratorios y/o motores) para prevenir complicaciones y ayudar a la recuperación2,3,6–8.
Es imprescindible la estrecha colaboración entre el cirujano, el anestesiólogo y el neurólogo, en relación con la administración de analgésicos comunes (p. ej., opiáceos), agentes antieméticos (p. ej., metoclopramida), benzodiacepinas y barbitúricos que puedan provocar graves interacciones con los medicamentos neurológicos (p. ej., la interacción entre la meperidina y los inhibidores de la monoamino oxidasa en la enfermedad de Parkinson) o empeoramiento de los síntomas neurológicos. Por tanto, se deben evitar todos estos agentes frecuentes o usarlos con cautela2,3,7,8,10.
En resumen, el cirujano tiene un papel clave en el manejo perioperatorio de los pacientes neurológicos al participar de forma activa e indispensable en las decisiones sobre los tratamientos más decisivos, y en la coordinación de los otros expertos que participan en este proceso.
