Muchos factores han permitido un cambio fundamental en la historia natural del cáncer de recto. La introducción de la escisión mesorrectal total, el uso de la resonancia magnética pélvica en la estadificación inicial, la administración de quimiorradioterapia preoperatoria en pacientes con factores de riesgo de recidiva locorregional y la integración de las decisiones en un equipo multidisciplinario han contribuido, sin duda, a este cambio de paradigma1. El control locorregional es óptimo y las tasas de recidiva local no superan el 5% en la mayoría de los registros nacionales auditados2.
Además, entre el 12-16% de los pacientes con tumores localmente avanzados, tratados con quimiorradioterapia neoadyuvante, obtienen una remisión completa patológica. Este fenómeno consiste en la desaparición de todos los restos tumorales en la pared rectal y en los ganglios linfáticos adyacentes. Aunque se trata de una observación minoritaria, los pacientes en los que el tratamiento induce esta situación disfrutan de un pronóstico excelente, con una supervivencia, sin recaída estimada a los 10 años de más de un 90%3.
Una cuestión lógica, que deriva de la observación anterior, es si la cirugía radical es siempre necesaria en los pacientes que obtienen una remisión completa patológica, y hasta qué punto, esa situación puede definirse sin recurrir al examen histopatológico de la pieza resecada. A lo largo de los últimos años, además de los trabajos pioneros de Habr-Gama et al.4, varios investigadores han reportado series retrospectivas de pacientes, que tras haber obtenido una remisión clínica completa, han optado por una opción de tratamiento no quirúrgico, evitando de ese modo un gesto radical, no exento de morbimortalidad, con la hipótesis de que no es necesario en la mayoría de los pacientes5–8. Todas las series confirman un control prolongado de la enfermedad tras la observación expectante de pacientes que presentaron una remisión completa clínica, tras completar la quimiorradioterapia neoadyuvante. Sin embargo, la proporción reportada es muy variable entre las distintas series. Las recidivas locales, en su mayoría endoluminales, ocurren entre el 5-50% de los casos en los 2 o 3 primeros años, pero en su mayoría son rescatadas mediante una resección quirúrgica.
En este número de Cirugía Española, se publica una serie similar en la que 30 pacientes que obtuvieron una remisión completa clínica, tras un tratamiento de quimiorradioterapia convencional, fueron sometidos a un programa de observación expectante sin cirugía9. Solo 4 de ellos presentaron recidivas locales en el primer año, y todos fueron rescatados mediante resecciones quirúrgicas radicales o escisiones locales. Ninguno de ellos recayó después de la cirugía. Los autores concluyen que esta aproximación no quirúrgica es factible, y los resultados oncológicos son satisfactorios en una población seleccionada de pacientes.
Sin embargo, la observación expectante, a pesar de los resultados aparentemente satisfactorios, no ha sido evaluada de la manera más apropiada para generar una evidencia científica más sólida. Diversos autores han resaltado que se trata solo de series retrospectivas, con marcada heterogeneidad en los criterios de selección y evaluación, en las que es difícil controlar todos los sesgos que pueden intervenir en la valoración de los resultados10,11. Los criterios de selección que definen la remisión clínica son imprecisos. Los criterios de seguimiento son variables, así como su cumplimiento. La omisión de la cirugía puede tener ventajas a corto plazo, aunque el efecto que puede tener sobre los resultados oncológicos requiere una observación prolongada. No obstante, la situación ideal para que un tratamiento conservador de órgano pueda ser evaluado en un estudio prospectivo aleatorizado frente al tratamiento quirúrgico radical, en el que puedan ser comparados los resultados oncológicos, funcionales y de calidad de vida de ambas estrategias, es poco probable. Ni los médicos ni los pacientes aceptarían ese modelo de ensayo clínico con opciones terapéuticas tan dispares.
El objetivo del tratamiento neoadyuvante en los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado es permitir la resección quirúrgica con márgenes longitudinal y circunferencial libres, minimizando el riesgo de recidiva locorregional. Se han desarrollado diversas estrategias para incrementar el efecto de dicho tratamiento, y así aumentar la tasa de remisiones completas patológicas. Intensificar la quimioterapia neoadyuvante antes o después de la radioterapia, añadiendo oxaliplatino, o aumentando el número de ciclos puede ser una aproximación válida12. Retrasar el momento de la evaluación, para permitir simplemente que un efecto retardado de la quimiorradioterapia induzca una mejor remisión, es otra estrategia a considerar.
Cuanto mayor sea la tasa de remisiones clínicas objetivadas, la presión de considerar un tratamiento conservador sin cirugía emergerá como más necesario. Para aplicarlo hará falta un contexto de investigación clínica, donde la observación atenta y detallada puede ser crucial. La definición de los criterios, que garanticen que la aproximación conservadora es segura y no pone en riesgo los resultados oncológicos, es de importancia fundamental. Determinar un seguimiento adecuado para la detección temprana de las recidivas locales, que permita abordarlas de manera curativa, lo es también. Parece posible ampliar la aplicación del tratamiento neoadyuvante a casos menos avanzados, con el objetivo principal de obtener más remisiones completas, que puedan permitir en tumores de tercio inferior una estrategia conservadora de órgano13.
Por eso, el tratamiento conservador del cáncer de recto localmente avanzado mediante observación expectante, tras una remisión clínica completa inducida por el tratamiento neoadyuvante, no debe considerarse como una práctica clínica rutinaria en la actualidad. Ha de entenderse como un camino posible y una estrategia de investigación, a desarrollar por grupos multidisciplinares expertos y motivados, conscientes de las preguntas que su implantación supone. Para ello es indispensable la puesta en marcha de protocolos de investigación clínica con objetivos a largo plazo, que estandaricen los criterios de selección y los procedimientos de tratamiento y seguimiento, para poder responder con eficacia a las cuestiones fundamentales que se plantean14,15. Solo mediante más investigación y de más calidad, se podrá establecer otro posible cambio de paradigma en el tratamiento locorregional del cáncer de recto.
