La interrelación entre la endoscopia terapéutica avanzada y la cirugía bariátrica facilita principalmente el manejo de las complicaciones postoperatorias a través de un abordaje mínimamente invasivo, evitando así reoperaciones complejas que podrían aumentar la morbimortalidad. Por esto, la endoscopia poscirugía bariátrica puede promover el tratamiento de situaciones de difícil manejo quirúrgico, tales como: infección/fístula, reganancia de peso, coledocolitiasis, estenosis y complicaciones derivadas de la banda gástrica1. Esta técnica está siendo cada vez más utilizada y podría ser considerada una subespecialidad endoscópico-quirúrgica debido al número creciente de publicaciones.
La fístula del reservorio en el bypass y tras la manga gástrica pueden causar peritonitis o absceso perigástrico, con indicación respectivamente de reoperación o de una conducta conservadora en un paciente estable tratado con un drenaje abdominal. Este tipo de absceso puede ser tratado sin cirugía mediante un drenaje percutáneo transabdominal o un drenaje interno por endoscopia, lo que representa un menor riesgo de lesión de órganos adyacentes.
La terapia endoscópica también puede actuar como coadyuvante del tratamiento quirúrgico, principalmente en el postoperatorio precoz, inclusive durante el mismo acto de la reoperación, con la intención de solucionar los 3 principales mecanismos que mantienen la fístula, que son: 1) la estenosis gástrica distal, 2) la hipertensión intragástrica y 3) la persistencia del trayecto fistuloso. Estos principios pueden ser aplicados al bypass en Y de Roux2, pero parece tener un mayor beneficio tras la manga gástrica3,4.
El tipo de endoterapia (prótesis, stricturotomy o dilatación) depende del momento del postoperatorio, el cual está dividido en 4 fases: aguda (< 7 días), precoz (de 7 a 45 días), tardía (de 1,5 a 3 meses) y crónica (> 3 meses). La prótesis metálica autoexpansible de mayor diámetro (28mm) y longitud (15cm) facilita la oclusión del orificio de la fístula, rectifica el desvío del eje del pouch gástrico y amplía la estenosis distal, resultando en la disminución de la presión endoluminal. Esta prótesis se utiliza en fases aguda y precoz, eventualmente en la fase tardía y muy raramente en la fase crónica.
La stricturotomy es la incisión realizada en la estenosis gástrica, la cual se denomina septotomía cuando existe un septo constituido por la pared del pouch; habitualmente es adyacente al orificio del trayecto fistuloso y causa la persistencia del vaciamiento debido al direccionamiento de la secreción digestiva hacia la fístula. La sección de este septo con electrocauterio o plasma de argón fue el primer método endoluminal eficaz en el tratamiento de la fístula crónica en la manga gástrica. Iniciamos este abordaje hace ya algunos años debido al fracaso de la dilatación endoscópica aislada en el área de intensa fibrosis del tejido, en las fases tardías y crónicas4. De esta manera, inmediatamente después de la incisión en el área endurecida y estenótica, realizamos la dilatación con balón de 30mm, corrigiendo las alteraciones anatómicas y funcionales5.
Este abordaje endoluminal precoz disminuye el tiempo de ingreso hospitalaria y de cuidados intensivos, principalmente en la manga gástrica, cuya fístula crónica es de difícil tratamiento y con la que existe una tendencia a la recidiva, pudiendo todavía evolucionar hacia una fístula gastrobrónquica, después hacia un absceso subfrénico de larga duración. Todo ello justifica que la endoscopia bariátrica venga sustituyendo la conducta clásica más invasiva y de mayor riesgo, como la gastrectomía total3,4.
La reganancia de peso es secundaria a varias causas, siendo una de ellas el aumento del diámetro de la anastomosis gastroyeyunal (> 15mm), que se puede reducir a través de métodos endoscópicos, favoreciendo la pérdida de peso. La aplicación de plasma de argón en la anastomosis es una opción terapéutica endoscópica, ya que causa una reacción inflamatoria y produce como resultado la reducción del diámetro, cuya cicatrización causa fibrosis de difícil dilatación. Otro dispositivo, el Apollo Overstitch, consiste en un equipamiento de sutura endoscópica que permite reducir el diámetro del pouch y de la anastomosis, y permite la sutura interna de la anastomosis, disminuyendo su diámetro6,7. Estos métodos son de reciente descripción y necesitan estudios a largo plazo7.
La coledocolitiasis se presenta en hasta un 30% de los pacientes sometidos a bypass gástrico, cuyo tratamiento combinado (endoluminal y laparoscópico) puede ser efectuado a través de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada endoscópica (CPER) transgástrica.
Simultáneamente con la colecistectomía laparoscópica se realiza una incisión transgástrica de 1cm en la cara anterior del estómago excluido para el paso del duodenoscopio, el cual se introduce en el abdomen a través de un trocar de 15mm. La técnica consiste en identificar el estómago excluido y realizar una gastrotomía. Se introduce el duodenoscopio estéril a través de la gastrotomía con el auxilio del segundo cirujano: el endoscopio alcanza la papila duodenal y la vía biliar para realización de procedimientos semejantes a la CPRE convencional por vía oral8.
Las principales complicaciones de la banda gástrica ajustable (BGA) son el deslizamiento distal y la erosión gástrica, que pueden ser tratadas por endoscopia. En la fase inicial de la erosión, recomendamos tomar una conducta expectante para que se produzca una penetración en el estómago mayor del 50% de la circunferencia de la BGA, debido al riesgo de hemorragia digestiva o absceso perigástrico, que también son resueltos por endoterapia9,10.
Al ser identificada una adecuada área de migración intragástrica, realizamos la sección y la extracción endoscópica con una gran posibilidad de éxito y una insignificante tasa de complicaciones11.
El deslizamiento de banda causa dilatación proximal de la bolsa gástrica y provoca síntomas obstructivos1, siendo indicada la remoción laparoscópica clásica, que tiene un riesgo de broncoaspiración. Para evitar esta otra complicación, indicamos el abordaje endoscópico bajo sedación leve con el objetivo de aspirar la estasis gástrica. A continuación el endoscopio pasa a través del área de compresión de la BGA, se hiperinsufla y esto causa el deslizamiento del dispositivo, lo que puede resultar en el reposicionamiento paliativo de la banda a su posición habitual.
En el bypass gástrico, la anastomosis gastroyeyunal (AGY) puede presentar estenosis o úlcera marginal, que son tratados respectivamente por dilatación con balón TTS y uso de inhibidor de la bomba de protones y sucralfato12. Ante la presencia de hilos de sutura inabsorbibles o grapas quirúrgicas, también se indica la extracción endoscópica para favorecer la curación de las úlceras13. Esto puede causar estenosis por retracción cicatricial que puede necesitar de estenotomía en el área de la fibrosis, seguida de dilatación con balón.
El diámetro del pouch, en la AGY o en el área de compresión, puede causar impactación alimentaria, que inicialmente mejora los síntomas a través de medidas clínicas, pero la solución definitiva se obtiene mediante su extracción por endoscopia.
El anillo en el bypass gástrico puede presentar erosión intragástrica, deslizamiento e intolerancia alimentaria: el anillo migrado hacia la luz se secciona usando pinza-tijera endoscópica y extraído con pinza de cuerpo extraño. El deslizamiento del anillo y la intolerancia alimentaria con o sin estenosis gástrica son tratados por dilatación con balón de 30mm, con una baja tasa de complicaciones14. Sin embargo, también se puede tener reganancia de peso debido al aumento del diámetro del pouch, que puede ser tratado a través de aplicación de plasma de argón. Otra medida preventiva es la introducción de una prótesis metálica autoexpansible, que causa un proceso inflamatorio alrededor del anillo, que promueve la erosión intragástrica, la cual es extraída en conjunto con la prótesis después de 10 días. En esta región, existe fibrosis y diminución controlada del diámetro del pouch, destinado a mantener el peso y la adecuada tolerancia de la dieta sólida15.
En resumen, la endoscopia bariátrica es una técnica mínimamente invasiva, siendo la mayoría de los procedimientos realizados en ambiente ambulatorio y bajo sedación; esta endoterapia también puede ser coadyuvante de los abordajes quirúrgicos en el control de las complicaciones, además de tener un papel fundamental en situaciones graves y desafiantes para el cirujano, tales como la fístula gástrica asociada a sepsis, en la que el abordaje endoluminal disminuyó la morbimortalidad en comparación con la conducta quirúrgica clásica, además de reducir el tiempo de internación hospitalaria y de terapia intensiva. Esto se puede reflejar aún más en la reducción del costo global del tratamiento.
