El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) o de Wilkie causa obstrucción intestinal por compresión de la tercera porción duodenal entre la aorta y la AMS y, aunque es poco frecuente, puede ser el origen de cualquier condición asociada a la pérdida de peso. El tratamiento incluye el manejo médico para casos no complicados, dejando la opción quirúrgica para los crónicos o refractarios1.
Revisamos a los pacientes tratados en nuestro hospital mediante duodenoyeyunostomía laparoscópica por puerto único por síndrome de la AMS refractarios a tratamiento médico entre julio de 2013 y noviembre de 2015, recogiendo datos demográficos, clínicos y de imagen (tabla 1).
Datos demográficos y de presentación clínica
| Caso | Edad | Sexo | Síntomas y duración (meses) | Asistencia a urgencias (n°) | Pérdida peso (kg) | IMC al diagnóstico (kg/m2) | EGD | EDA | TC | Ángulo aorto-mesentérico (grados) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 23 | Mujer | Dolor abdominal, vómitos; 12 meses | 5 | 2 | 19,95 | Sí | No diagnóstico | Sí | 21 |
| 2 | 41 | Mujer | Dolor abdominal; 35 meses | 2 | - | 17,01 | No diagnóstico | No diagnóstico | Sí | 24 |
Incluimos dos mujeres, con una mediana de edad de 32 años (23-41) con dolor abdominal alto, asociado en una de ellas a vómitos y pérdida de peso aguda (2kg), y una mediana de tiempo de evolución de 23,5 meses (12-35 meses).
El diagnóstico se realizó en base a hallazgos clínicos y pruebas complementarias, mediante estudio gastroduodenal (EGD), endoscopia digestiva alta (EDA) y tomografía computarizada (TC). La EDA no fue diagnóstica en ninguno, mientras que el primer caso pudo sospecharse tras la realización del EGD. La clave para el diagnóstico fue la TC, que mostró un ángulo aortomesentérico reducido en todos los pacientes (mediana 22,5°).
La técnica quirúrgica consistió en el abordaje laparoscópico mediante puerto único, iniciándose con la exposición de la tercera porción duodenal y la confección de una anastomosis intracorpórea laterolateral isoperistáltica mecánica entre la misma y un asa de yeyuno a 30cm del ángulo de Treitz. Se comprobó la estanqueidad mediante la administración de azul de metileno por sonda nasogástrica y no se describieron pérdidas significativas de sangre, con una mediana de tiempo operatorio de 62,5min (55-70min). Todos los pacientes se movilizaron precozmente, se inició dieta en el segundo día postoperatorio y la mediana de estancia hospitalaria fue de 4 días (2-6 días). Tras una mediana de seguimiento de 158 meses (65-93), ambas pacientes presentaron resolución de los síntomas y ganancia de peso. Los datos quirúrgicos y de eficacia del tratamiento se muestran en la tabla 2.
El síndrome de Wilkie está causado por la compresión de la tercera porción duodenal, cuando el ángulo entre la aorta y la AMS es inferior a 25°, concordante con los hallazgos de nuestra serie. Se cree que se debe a una rápida pérdida de peso que conduce a la reducción de la grasa mesentérica alrededor de la aorta y la AMS, aunque en hasta un 40% de los pacientes no tiene una causa explicable2. Nuestra muestra estuvo conformada por mujeres jóvenes, de forma similar a lo descrito en la literatura.
Esta entidad puede presentarse de forma aguda o, más frecuentemente, como una compresión intermitente crónica del duodeno que da lugar a síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso o saciedad precoz y que se alivian con el decúbito lateral o prono por aumento de la distancia aortomesentérica. En nuestra serie, ambas pacientes presentaron dolor abdominal alto, asociado en una de ellas a vómitos y pérdida aguda de peso.
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y una evaluación radiológica detallada. La EDA puede mostrar compresión extrínseca duodenal y permite excluir causas mecánicas de obstrucción, mientras que el EGD puede revelar dilatación proximal. Sin embargo, la clave del diagnóstico la da la visualización de un ángulo aortomesentérico estrecho en la reconstrucción sagital por TC3, lo cual permitió confirmar el diagnóstico en nuestras dos pacientes y descartar otros síndromes asociados, como el del ligamento arcuato o el del cascanueces.
El manejo médico es la base del tratamiento en los casos no complicados mediante dieta absoluta, sonda nasogástrica, rehidratación y corrección hidroelectrolítica, pudiendo contribuir la colocación del paciente en decúbito prono o lateral izquierdo. Se debe optar por el tratamiento quirúrgico ante complicaciones o ausencia de respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas4, habiéndose descrito con más frecuencia la realización de gastroyeyunostomía o duodenoyeyunostomía por vía abierta o laparoscópica. El abordaje laparoscópico por puerto único realizado por cirujanos con experiencia en cirugía mínimamente invasiva ha tenido en nuestra serie buenos resultados, con tiempos operatorios breves, sin complicaciones perioperatorias significativas, con menor requerimiento postoperatorio de analgésicos y una rápida recuperación5. En nuestra serie, la estancia hospitalaria fue más corta a la descrita en la literatura para el abordaje abierto y con un retorno más temprano a las actividades de la vida diaria6. El tratamiento quirúrgico es eficaz en la mayoría7–9, lo cual se ha corroborado también en nuestra serie.
En conclusión, el abordaje laparoscópico por puerto único del síndrome de la AMS parece factible, seguro y eficaz a largo plazo, con estancias hospitalarias cortas, pocas complicaciones y buenos resultados a largo plazo cuando es realizado por cirujanos experimentados.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
