El hepatocarcinoma (HCC) es la neoplasia primaria hepática más frecuente, con una incidencia mundial de más de 500.000 casos al año, siendo la tercera causa más común de muerte por cáncer1. Aunque las pruebas de imagen en pacientes con riesgo de HCC han permitido su diagnóstico en estadios más iniciales; la supervivencia a largo plazo sigue siendo insatisfactoria, debido a la recurrencia local y a la distancia. El HCC es un tumor con potencial metastásico, siendo las localizaciones más frecuentes el pulmón (60-70%), las cadenas linfáticas (30-40%), el hueso (15-20%) y las glándulas suprarrenales (8,8-19,6%)2–4. El tratamiento de las metástasis por HCC varía desde la resección, con una supervivencia media de 21,4 meses, hasta métodos no quirúrgicos como la quimioembolización, la inyección percutánea de etanol, la radioterapia y la quimioterapia sistémica, con una supervivencia media de 11,1-13,6 meses5,6.
La hemorragia suprarrenal es una complicación infrecuente, en una revisión llevada a cabo por Marti et al. se evidenció que la causa más frecuente de hemorragia suprarrenal era el feocromocitoma (48%), seguido por las metástasis (20%) y el adenoma (17%)7. La complicación hemorrágica de las metástasis por HCC a dicho nivel es anecdótica, con muy pocos casos publicados en la literatura7,8. Probablemente, la velocidad de crecimiento tumoral, la neovascularización y la fragilidad de los tejidos sean las responsables de las hemorragias secundarias a las metástasis de HCC9.
Presentamos el caso de un varón de 63 años que acudió a urgencias por dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo, irradiado a la espalda y asociado a un cuadro sincopal. El paciente refería un traumatismo lumbar ese mismo día por caída accidental. Como antecedentes presentaba talasemia intermedia, cirrosis hepática secundaria a hemocromatosis y fibrilación auricular. El paciente estaba colecistectomizado y esplenectomizado.
A su llegada a urgencias el paciente presentaba taquicardia y defensa abdominal. Analíticamente, destacaba una hemoglobina de 5,3g/dl, un hematocrito del 16,8% y un índice de Quick del 47%. Ante la sospecha de abdomen agudo se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, donde se evidenció un hematoma retroperitoneal izquierdo de 15×10×17cm envolviendo a la glándula suprarrenal izquierda con signos de hemorragia activa (fig. 1), que desplazaba al páncreas y riñón izquierdo. Otros hallazgos fueron signos de hepatopatía crónica relacionada con su hemocromatosis y una lesión focal hipodensa de 2,8cm en el segmento VIII, en posible relación con un foco de HCC (hipervascularización en fase arterial con lavado precoz en fase venosa). Tras la estabilización del paciente se realizó una arteriografía donde se localizó la arteria suprarrenal izquierda, originada en la pared lateral de la aorta, inmediatamente craneal al ostium de la arteria renal ipsilateral. Se identificó un plexo arterial con extravasación de contraste sin embargo, debido al calibre de los vasos fue imposible su cateterización y por tanto, su embolización (fig. 2). Ante esta situación se decidió intervenir al paciente mediante una laparotomía media, donde se evidenció un estallido de la glándula suprarrenal de posible origen tumoral y hemorragia arterial activa que fue controlada mediante ligaduras vasculares. Se realizó una resección completa de la glándula y del tejido tumoral. El paciente evolucionó de forma favorable sin presentar complicaciones postoperatorias. En la anatomía patológica se evidenciaron múltiples fragmentos de tejido hemático de coloración parduzca, algunos de aspecto necrótico catalogándose de fragmentos de glándula suprarrenal invadidos por un HCC, en el estudio inmunohistoquímico las células tumorales expresaron hepatocite y alfafetoproteína. La pronta recuperación facilitó un tratamiento radical del HCC mediante radiofrecuencia. Actualmente tras más de 18 meses de seguimiento el paciente se encuentra libre de enfermedad.
Las glándulas suprarrenales son el cuarto lugar más frecuente donde se asientan las metástasis del HCC, aunque el tratamiento de elección suele ser quirúrgico, técnicas menos agresivas como la radiofrecuencia o la embolización pueden ser utilizados en determinados casos6.
El diagnóstico de las metástasis del HCC se puede realizar por una elevación de la alfa-fetoproteína, la aparición de nuevos síntomas, o de forma incidental con una prueba de imagen; siendo más raro su diagnóstico secundario a una complicación, como en nuestro caso, por sangrado. La hemorragia suprarrenal espontánea es muy poco frecuente y suele asentarse sobre glándulas patológicas, especialmente sobre tumores malignos, que debido a su frágil estructura provocan un sangrado masivo, que no cede espontáneamente. La hemorragia retroperitoneal suele verse en el contexto de la atención al paciente politraumatizado, y es en este tipo de pacientes en los que se tiene más experiencia en su manejo. Respecto a la hemorragia retroperitoneal secundaria a masas suprarrenales, Martí et al. describieron un algoritmo de tratamiento donde la embolización es la técnica gold-standard7. Sin embargo, tal y como Sakamoto afirma, la embolización de urgencia de las glándulas suprarrenales es muy dificultosa debido a las 3 arterias que las vascularizan normalmente10.
El estallido suprarrenal es infrecuente y cuando ocurre se debe pensar en la presencia de una lesión ocupante de espacio como causa intermedia tras un traumatismo.
La embolización es el tratamiento de elección, aunque el tratamiento quirúrgico se ha mostrado eficaz, y sirve a su vez como tratamiento de las metástasis suprarrenales del HCC con un buen resultado oncológico.
