Presentamos un estudio cuyo objetivo es conocer si la estimulación con una solución de ácidos grasos de cadena corta del segmento desfuncionalizado de una ileostomía (asa eferente), previamente a la reconstrucción de tránsito, podría mejorar los resultados postoperatorios, en concreto disminuir la duración del íleo paralítico postoperatorio (definido como el tiempo que pasa desde la cirugía hasta que el paciente presenta la primera deposición).
La ileostomía de protección es un procedimiento quirúrgico utilizado en cirugía colorrectal para proteger anastomosis pélvicas de alto riesgo, no tanto de la dehiscencia anastomótica en sí misma, sino sobre todo de las catastróficas consecuencias de una sepsis pélvica1.
Las ileostomías presentan una morbilidad nada despreciable (18-40% de complicaciones), precisando en ocasiones reingreso por deshidratación y fracaso renal. Aunque los efectos de su cierre son menos conocidos, también están gravados con alta morbilidad (20%) y mortalidad (2%)2. La complicación más habitual, hasta en un 40% de las ocasiones, es el íleo paralítico postoperatorio que ocasiona un retraso en el inicio de la ingesta oral, distensión abdominal, estancias prolongadas y mayor incomodidad para el paciente3. Esto se explica debido a que la pérdida de actividad del segmento intestinal desfuncionalizado ocasiona cambios estructurales (atrofia de las vellosidades con la consecuente pérdida de capacidad absortiva del intestino), y una ausencia de contractilidad, ocasionando atrofia de la musculatura intestinal que puede tardar hasta 6 meses en recuperar4.
Es por todo ello que todos los esfuerzos y actuaciones que se realicen encaminados a mejorar la funcionalidad absortiva y muscular del intestino, excluido antes de la reconstrucción del tránsito intestinal, deberían mejorar el resultado postoperatorio.
Abriqueta et al.5 presentan un trabajo en que la morbilidad asociada al cierre de la ileostomía podría ser atenuada estimulando previamente el asa eferente con suero y espesante, reduciendo el íleo paralítico postoperatorio de un 20% a un 3%. Este hecho quedó demostrado recientemente en un estudio multicéntrico aleatorizado6.
Se sabe que la principal fuente de energía para los colonocitos son los ácidos grasos de cadena corta (AGCC): acetato, propionato y el más importante, el butirato: un ácido graso de cadena corta que favorece la homeostasis de la mucosa del colon por sus efectos antioxidantes, antiinflamatorios y que promueve la absorción de sodio y potasio con importantes propiedades antidiarreicas7 (fig. 1).
Ante estos datos decidimos iniciar un estudio para valorar los efectos de la estimulación del asa eferente de ileostomía con AGCC previa al cierre de la misma. El criterio de inclusión en el estudio fue haber sido ileostomizado por cáncer de recto, excluyendo aquellos pacientes ileostomizados por otra indicación. Todos los pacientes que participaron siguieron el mismo protocolo preoperatorio, firmando consentimiento informado para el estudio (que se solicitaba simultáneamente a la obtención del consentimiento para el cierre de la ileostomía).
Se diseñó un protocolo de enfermería específico para su administración, dado que los AGCC deben ser conservados en nevera, siendo necesario extraerlos y calentarlos 30minutos antes de su uso (de lo contrario ocasionan dolor y espasmos cólicos). La enfermera estomaterapeuta, una semana antes de la intervención quirúrgica, entrena al paciente o a algún familiar (para lo cual se ha diseñado y validado una hoja de instrucciones que también se entrega en dicha consulta). Se entrega en ese momento los viales de enemas para que se administre en su domicilio los 7 días previos al cierre de la ileostomía.
El asa eferente de la ileostomía se canaliza con un catéter de Foley de 18 y se infunde con una solución de 300ml de solución con AGCC (propionato, butirato y acetato) (fig. 2).
En todos los casos se realizó profilaxis antibiótica y las intervenciones fueron realizadas por un cirujano de la unidad de coloproctología. El procedimiento quirúrgico se realizó bajo anestesia general. La técnica quirúrgica consistió en una incisión periestomal, restaurando la continuidad intestinal con anastomosis íleo-ileal mecánica laterolateral.
En el postoperatorio la enfermera estomaterapeuta registra las horas de íleo postoperatorio, la presencia o no de diarrea, la necesidad de analgésicos de rescate, el día en que se inicia la nutrición enteral y los días de ingreso.
En el momento de escribir esta nota 16 pacientes habían sido incluidos para el estudio de estimulación. El tiempo medio de íleo paralítico postoperatorio, definido como el número de horas que transcurrieron hasta la primera deposición del paciente, fue de 17horas y la introducción de la dieta oral fue de uno o 2 días. Permanecieron ingresados una media de 4 días (frente a los 10 de ingreso de los controles de la serie retrospectiva).
A pesar de las evidentes ventajas de los AGCC en la homeostasis de la mucosa del intestino, y en especial de los colonocitos, su uso clínico por vía oral es limitado debido tanto a su corta vida media, al ser metabolizados muy rápido, como a sus efectos secundarios, en especial la cefalea, las náuseas y los vómitos que ocasiona. La administración rectal en forma de enemas es mejor aceptada, y en pacientes con proctitis ulcerosa ha tenido resultados desiguales, ya que son necesarias altas dosis de butirato y durante periodos de tiempo prolongados para mantener su eficacia8.
Con el limitado tamaño muestral del estudio no es posible inferir estudios estadísticos, y por lo tanto conclusiones científicamente válidas, pero sí se constató una menor necesidad de analgésicos y una estancia más corta que en la serie retrospectiva. Aquellos casos que fueron estimulados y presentaron un íleo postoperatorio algo más largo se correspondían con pacientes que habían permanecido ileostomizados más de 8 meses. En cuanto al perfil de seguridad, hemos de destacar que no hemos tenido ningún efecto adverso ni con la técnica en sí misma ni con la administración de enemas de AGCC a través del asa eferente.
La estimulación funcional del asa eferente antes del cierre de la ileostomía es un concepto fácil de entender, ausente de efectos adversos y que se acompaña de beneficios en la recuperación del paciente. La estimulación del asa eferente pudiera ser incluida del mismo modo que la profilaxis preparatoria y antitrombótica como parte de los protocolos en la reconstrucción del tránsito intestinal.
