El desarrollo de nuevas técnicas como la cirugía por orificios naturales busca mejorar los resultados clínicos y estéticos en diferentes campos, habiéndose realizado con éxito procedimientos como apendicectomías, colecistectomías, resecciones oncológicas de colon, etc.1. Sin embargo, es escasa la experiencia publicada acerca del empleo de este abordaje en el manejo de las hernias de pared abdominal2,3.
Presentamos el caso de una mujer de 58 años con hipotiroidismo, 2 partos vaginales e intervenida de herniorrafia epigástrica, que consultó por dolor y tumoración en la cicatriz de la cirugía previa, mostrando la exploración una recidiva herniaria, reductible y con defecto aponeurótico de 4cm de diámetro. Se procedió a su reparación mediante un abordaje transvaginal híbrido, administrando preoperatoriamente 2 g de amoxicilina-ácido clavulánico y realizando lavados con solución diluida de povidona yodada de la zona perineal y vaginal.
Con la paciente en posición de Lloyd-Davies modificada, el cirujano se colocó a la izquierda y el ayudante entre las piernas de la paciente, creándose el neumoperitoneo con aguja de Veress transumbilical, introduciendo un trocar de 5mm en el vacío izquierdo para la posterior utilización de pinzas y aplicador de grapas para fijar la prótesis. A través del orificio de la aguja de Veress se introdujo un trocar de 3mm para el empleo de miniinstrumentos (fig. 1). La paciente se colocó en posición de Trendelenburg forzada y bajo visión laparoscópica (óptica de 5mm y 0° a través del puerto de 5mm) se colocó un trocar óptico extralargo (150mm) a través del fórnix posterior de la vagina de 12mm (EndoPath® Xcel™), el cual empleamos posteriormente para la introducción de la malla y la óptica de 10mm y 30°. Se protegió el trocar transvaginal con una funda estéril de plástico y se realizó un lavado del fondo de saco de Douglas a través del mismo con una solución de povidona yodada (fig. 2). Tras liberar las adherencias epiploicas del saco herniario utilizando las 2 puertas abdominales como canales de trabajo y el trocar transvaginal para introducir la óptica de 30°, procedimos a la colocación de la malla (Ethicon Physiomesh™ Flexible Composite Mesh), que fue introducida enrollada sobre sí misma sin ninguna otra protección a través del trocar vaginal y fijada posteriormente con 2 coronas de grapas absorbibles (Ethicon Securestrap™ 5mm Absorbible Strap Fixation Device) (fig. 1). A continuación, se retiraron los trocares de 3 y 10mm bajo visión directa (óptica de 5mm y 0° a través del trocar del vacío izquierdo) y se cerró el orificio vaginal por vía vaginal con 2 puntos sueltos de poliglactina 910 de 2/0 y la piel del abdomen con monofilamento de 3/0. La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta hospitalaria a las 36 h de la intervención y permaneciendo asintomática al mes.
Los beneficios del abordaje laparoscópico en el tratamiento de las hernias ventrales y de pared abdominal han sido demostrados en diferentes estudios, al disminuir el riesgo de infección de herida y la estancia hospitalaria, mostrando cifras de recidiva inferiores a los de la cirugía abierta en muchos de ellos4. Por otro lado, con el fin de disminuir la agresión parietal, se han desarrollado los miniinstrumentos que, a través de incisiones de 2-3mm, permiten disecar, seccionar y manipular diferentes estructuras dentro de la cavidad abdominal con precisión y seguridad. En el mismo sentido, el abordaje transvaginal pretende evitar las incisiones abdominales aportando ventajas estéticas, álgicasy estructurales5.
Así, la combinación de los beneficios de estos abordajes para el tratamiento de enfermedad de la pared abdominal son la base para el desarrollo de la técnica que describimos. Con ella conseguimos evitar la realización de la incisión abdominal para la colocación del trocar de 10-12mm utilizado habitualmente para la introducción de la malla y puntos de sutura en caso necesario, cuyo potencial riesgo eventrógeno es del 1 al 6% según la bibliografía6,7. Otros grupos han planteado colocar este trocar de 10-12mm a través del propio defecto aponeurótico de la hernia, empleando el resto de accesos de 5mm8, evitando así la creación de otro defecto aponeurótico.
A pesar de que las complicaciones sépticas asociadas al abordaje transvaginal no son frecuentes (menos del 1%)9, para prevenir la posible contaminación intraabdominal y de la malla derivada de su introducción por el trocar transvaginal, aplicamos las siguientes medidas: profilaxis antibiótica preoperatoria, colocación de una funda de plástico estéril aislante para la entrada del trocar transvaginal en el periné, cambio de guantes antes de la manipulación de la prótesis y lavados del fondo de saco de Douglas a través del trocar transvaginal con una solución de povidona yodada diluida al 20%. Otras complicaciones asociadas al abordaje transvaginal son leves e infrecuentes como el sangrado o el dolor local, recomendándose un período de abstinencia sexual de unas 2-3 semanas.
Consideramos que la técnica que presentamos es sencilla, segura y reproducible, y que puede ser una opción válida en casos seleccionados de mujeres sin antecedentes de cirugía pélvica ni problemas ginecológicos (enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis…) con eventraciones periumbilicales, defectos aponeuróticos menores de 8 cm y sin contraindicación para su reparación laparoscópica, pudiendo el empleo de endoscopios flexibles en el acceso transvaginal ser útil para mejorar la visualización en los puntos alejados de la pelvis y en la pared lateral del abdomen10.
