Evaluar el impacto de la fatiga por incorrecto descanso nocturno en la realización de una anastomosis manual laparoscópica.
MétodosSe lleva a cabo un estudio prospectivo observacional evaluando la realización de una anastomosis manual enteroenteral en endotrainer por residentes. Se dividen en dos grupos; el grupo descanso incluye a residentes que han dormido en casa siete o más horas vs. al grupo fatiga formado por residentes de guardia o que han dormido menos de siete horas. Se evalúa el tiempo empleado, la longitud de la anastomosis, la correcta tensión de la línea de sutura, la correcta aposición de los bordes, la distancia entre puntos y la fuga de aire, en prueba neumática de estanqueidad.
ResultadosSe evalúan 402 anastomosis, siendo 211 pertenecientes al grupo descanso y 191 al grupo fatiga. Se detecta fuga en el 33,5% de las anastomosis del grupo fatiga frente al 19,4% en el grupo descanso (p < 0,01). El tiempo empleado en el grupo descanso es de 56,75 vs. 61,49 min en el grupo fatiga (p = 0,006). No hay diferencias en el resto de los parámetros.
DiscusiónLa fatiga aumenta el riesgo de fuga y el tiempo que se tarda en completar el ejercicio.
To assess the impact of fatigue due to incorrect night rest in the performance of a laparoscopic manual anastomosis.
MethodsA prospective study evaluating the results from the realization of a manual endotrainer entero-enteral anastomosis performed by residents in terms of fatigue caused by inadequate nightly rest. Two groups were established; the fatigue group (F): anastomosis performed by residents coming off shift who slept less than seven hours and the rest group (R), being those who slept at home for more than 7 hours. The time taken, length of the anastomosis and quality of such were compared based on 4 parameters: Air leak test, correct tension on the suture line, accurate opposition of the edges and optimal distance between stitches.
Results402 anastomoses were studied (211 rest group, 191 fatigue group). In the fatigue group leaks were detected in 33,5% anastomoses, as opposed to 19,4% in the rest group (p < 0.01). El rest group performed the anastomosis in 56,75 min and the fatigue group in 61,49 min (p = 0.006). There were no significant differences in the others parameters.
ConclusionsFatigue increases the risk of leakage and the time to do the exercise.
En España, la legislación vigente recoge que tras un periodo de guardia de 17 o 24 horas, el residente debe disfrutar al menos de 12 horas de descanso1. El periodo de formación del residente de cirugía general está establecido en cinco años y, en ocasiones, con el objetivo de maximizar dicho periodo de formación, no siempre se cumple con el Real Decreto vigente. Ello conduce a jornadas de guardia de 24 horas, con escaso descanso nocturno, seguidas de actividad en la mañana siguiente. Evaluando durante un año a 89 residentes, se llegó a la conclusión de que existía en ellos un riesgo moderado de fatiga y un déficit de sueño2. La fatiga inherente al escaso descanso nocturno puede afectar las habilidades del residente, de manera similar a tener concentraciones en sangre de alcohol de 0,04 a 0,05 g%3. Landrigan et al. detectaron un 36% más de errores graves y 5,6 veces más errores de diagnóstico, al comparar un grupo con jornada laboral de 24 o más horas vs. un grupo con jornadas de menor duración, en una unidad de cuidados intensivos4. En estudios llevados a cabo en simuladores de laparoscopia, se ha reportado que el grupo con escaso descanso nocturno comete un 20% más de errores al ejecutar los ejercicios y emplea un 14% más de tiempo en la ejecución de los mismos5. También se ha identificado a la fatiga por mal descanso nocturno como causa, en residentes de un mayor número de accidentes percutáneos (cortes con bisturí, pinchazo con agujas), mayor número de accidentes de tráfico en tránsito y mayor riesgo de quedarse dormido al volante6,7.
Sin embargo, Ellman et al., después de revisar 6.700 intervenciones llevadas a cabo por cirujanos cardiacos, no encuentran diferencias en la morbimortalidad al comparar pacientes intervenidos por cirujanos con escaso descanso nocturno vs. cirujanos con correcto descanso8. Similares estudios demuestran que el descanso nocturno insuficiente no aumenta las complicaciones en las operaciones llevadas a cabo por residentes, ni en sus resultados en simuladores9–11.
Desde 2003, los residentes de cirugía en Cantabria llevan a cabo un programa de entrenamiento en habilidades técnicas, cognitivas y del comportamiento dentro de su desarrollo curricular. El programa se lleva a cabo en el Hospital virtual Valdecilla (HvV). Un ejercicio fundamental es la realización de una anastomosis intestinal laparoscópica correcta, como ejercicio que requiere un alto grado de concentración, de habilidad y de cuidado en el uso del instrumental. Ello requiere de un importante número de horas de entrenamiento hasta dominar la técnica12. El objetivo de este estudio es evaluar si los residentes con descanso inadecuado durante el periodo nocturno obtienen peores resultados durante la realización de una anastomosis intestinal laparoscópica.
MétodosParticipantesSe lleva a cabo un estudio prospectivo observacional en el HvV. Se reclutan 25 residentes asociados al Hospital Universitario Marqués del Valdecilla (Santander) y al Hospital Sierrallana (Torrelavega). La selección de los participantes se lleva a cabo mediante un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se han seleccionado a los residentes disponibles del Hospital Valdecilla y del Hospital Sierrallana y que, o han completado o están completando el programa formativo del HvV. Por lo tanto, no hay un cálculo del tamaño muestral.
Los participantes firman un consentimiento de participación voluntaria y el estudio es aprobado por el comité de ética del HvV. Los participantes son divididos en dos grupos, el grupo descanso (Grupo D), que incluye aquellos residentes que han dormido en su domicilio siete horas o más, y el grupo fatiga (Grupo F), que incluye aquellos que han dormido en su domicilio o durante la guardia de presencia física menos de siete horas. Siete horas es el tiempo mínimo de descanso recomendado por la National Sleep Foundation13. Para evitar el efecto de aprendizaje, se recurre a residentes de al menos segundo año de formación, de este modo, se garantiza que el residente haya hecho un número de repeticiones del ejercicio durante el primer año de residencia12. Además, cada residente se comporta como caso y como control, haciendo anastomosis alternas, unos días tras descanso óptimo y otros días en deprivación de sueño.
MaterialLa anastomosis se realiza sobre intestino de cerdo «ex vivo» criopreservado. Se utiliza un endotrainer y óptica de 0°. El material consiste en un disector, un portaagujas, una tijera y una pinza de agarre. Las suturas son de seda 3/0 para los puntos sueltos de la cara posterior y sutura de monofilamento absorbible 3/0 para la anastomosis (fig. 1).
Ejercicio
Se lleva a cabo una anastomosis laparoscópica laterolateral consistente en cinco puntos seroserosos de sostén en la cara posterior, seguida de una anastomosis en dos hemicircunferencias continuas (fig. 2). El ejercicio es supervisado por un adjunto de experiencia contrastada en cirugía laparoscópica, el cual no da instrucciones al residente, solo evalúa la actividad.
Los ítems que se valoran en la anastomosis son consensuados por expertos, según un método Delphi, publicados en los artículos siguientes14–16.
- 1.
Longitud de la anastomosis: es una variable cuantitativa que representa la distancia entre los dos ángulos medidos con un calibrador, siendo el resultado objetivo una anastomosis de 50 mm.
- 2.
Correcta oposición de los bordes del tejido, medidos directamente por el observador. Variable dicotómica que toma como valores la correcta o la incorrecta aposición de los bordes. Se considera correcta si no hay bordes acabalgados, sobrepasando un borde por encima del otro.
- 3.
Correcta tensión de la línea de sutura. Medido por el observador, se introduce la punta de un mosquito para ver que no hay puntos flojos. Se trata de una variable dicotómica con dos niveles, correcta o incorrecta tensión.
- 4.
Distancia entre puntos. Variable dicotómica. Se considera una correcta distancia entre puntos si al medir dicha distancia, los puntos se encuentran entre 2,5 y 3,5 mm de separación.
- 5.
Ausencia de fuga tras comprobación neumática con manómetro. Es una variable dicotómica consistente en la existencia de fuga al llenar la anastomosis con agua o no.
- 1.
Número de horas dormidas por el residente expresado en horas. Variable cuantitativa continua.
- 2.
Tiempo empleado en hacer la anastomosis, expresado en minutos. Variable cuantitativa continua.
El análisis se lleva a cabo son el paquete informático SPSS 15 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar, comparándose con el estadístico de contraste U de Mann-Whitney al no tener distribución normal. Las variables cualitativas expresan como porcentaje y se comparan con el estadístico χ2 o con el test de Fisher. Las variables que en análisis univariante son significativas, se introducen en un análisis multivariante de tipo regresión logística, con el objetivo de controlar posibles variables de confusión. Se considera significativo todo valor p < 0,05.
ResultadosParticipan en el estudio 25 residentes, 10 varones (40%) y 15 mujeres (60%). En total, se evalúan 402 anastomosis, siendo 211 (52,5%) pertenecientes al grupo descanso y 191 (47,5%) al grupo fatiga.
El grupo fatiga ha dormido una media de 5,13 horas (DE 1,1 horas) vs. una media de 7,07 horas (DE 0,3 horas) en el grupo descanso, con significación estadística (p < 0,001). El grupo fatiga ha empleado de media 61,49 (DE 19,6) minutos en la ejecución del ejercicio vs. los 56,75 (DE 17,6) minutos empleados en el grupo descanso. Este resultado es estadísticamente significativo con un valor p = 0,006. En cambio, no hay diferencias estadísticamente significativas en la longitud de la anastomosis.
El grupo descanso obtiene mejores resultados con significación estadística, en la correcta tensión de la línea de sutura, en la correcta distancia entre puntos y en la prueba de estanqueidad. En cambio, no hay diferencias estadísticamente significativas en la correcta aposición de bordes entre ambos grupos (tabla 1).
Comparativa univariante entre ambos grupos
| Grupo descanso n = 211 | Grupo fatiga n = 191 | p | |
|---|---|---|---|
| Tiempo (min) | 56,75ˠ (DE 17,6) | 61,49ˠ (DE 19,6) | p = 0,006* |
| Longitud (mm) | 48,41ˠ (DE 9,4) | 48,51ˠ (DE 9,1) | p = 0,966* |
| Aposición correcta de bordes | 177 (83,9%) | 156 (81,7%) | p = 0,557^ |
| Correcta tensión | 185 (87,7%) | 152 (79,6%) | p = 0,028^ |
| Distancia correcta entre puntos | 181 (85,8%) | 145 (75,9%) | p < 0,012^ |
| Fuga anastomótica presente | 41 (19,4%) | 64 (33,5%) | p = 0,001^ |
ˠ Media.
Al ejecutar el análisis de regresión logística, solo se muestran con significaciones estadísticas la variable tiempo de ejecución con valor p = 0,035 y la variable fuga anastomótica experimental con valor p = 0,041 (tabla 2).
Variables de la ecuación de regresión logística
| IC 95% para Exp (B) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | B | ET | Wald | Gl | SIG | Exp (B) | Inferior | Superior |
| Tiempo | -,012 | ,006 | 4,460 | 1 | ,035 | ,988 | ,977 | ,999 |
| Tensión | -,332 | ,295 | 1,261 | 1 | ,261 | ,718 | ,402 | 1,281 |
| Fuga | ,539 | ,264 | 4,159 | 1 | ,041 | 1,714 | 1,021 | 2,876 |
| Distancia | -,214 | ,299 | ,512 | 1 | ,474 | ,808 | ,450 | 1,451 |
| Constante | ,493 | ,411 | 1,436 | 1 | ,231 | 1,637 | ||
B: coeficiente de la variable; ET: error estándar; Wald: prueba de Wald; Gl: grados de libertad; SIG: valor de p de la prueba de Wald; Exp (B): exponencial del coeficiente de la variable; IC: intervalo de confianza al 95% de Exp (B).
En función del año de residencia, los residentes de segundo, tercer y cuarto año obtienen más fugas en el grupo fatiga con significación estadística. En cambio, no hay diferencias en residentes de quinto año (tabla 3).
Resultados de la variable fuga anastomótica en función de los años de residencia
| Grupo descanson = 211 | Grupo fatigan = 191 | p | |
|---|---|---|---|
| Residente 2° añoFugas | 9/43 (20,9%) | 20/50 (40%) | p = 0,048^ |
| Residente 3er añoFugas | 20/91 (22%) | 32/90 (35,6%) | p = 0,044^ |
| Residente 4° añoFugas | 7/54 (13%) | 9/29 (31%) | p = 0,047^ |
| Residente 5° añoFugas | 5/23 (21,7%) | 3/22 (13,6%) | p = 0,699* |
| TotalFugas | 41/211 (19,4%) | 64/191 (33,5%) | p = 0,001^ |
^ χ2.
El diseño del estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de la fatiga durante la ejecución de una actividad psicomotora y cognitiva compleja. En este caso, la fatiga producida por el inadecuado descanso durante la noche conlleva un mayor número de fugas anastomóticas experimentales y un mayor tiempo empleado en la realización de la misma.
Existe controversia en los estudios respecto a si el correcto o incorrecto descanso nocturno empeora los resultados obtenidos en los simuladores. Algunos estudios no han hallado diferencias significativas entre los grupos con adecuado descanso y los grupos sin descanso correcto10,17–22. Robison et al. no encuentran diferencias significativas en la adquisición de habilidades entre el grupo fatiga y el grupo descanso usando un robot quirúrgico modelo da Vinci23. En cambio, otros estudios obtienen peores resultados en el grupo fatiga vs. el grupo descanso en la ejecución de los ejercicios5,24–28.
Los simuladores utilizados en dichos estudios son tanto virtuales como físicos, y los ejercicios que se evalúan son metodológicamente heterogéneos y de complejidades diferentes. Este hecho podría justificar la discrepancia de resultados. En nuestra opinión, algunos artículos valoran ejercicios demasiado simples, como puede ser el cambio de una tuerca de un tornillo a otro, aplicación de un endoloop o ejercicios de corte simple. Estos ejercicios no son comparables con un procedimiento quirúrgico completo y son ejercicios que se pueden realizar en escasos minutos. En comparación, la realización de una anastomosis laparoscópica manual es un procedimiento psicomotor más complejo, que requiere una concentración, una motivación y una carga de trabajo mental y físico mayor. Además, requiere una mayor habilidad laparoscópica.
Es posible que el insuficiente descanso no sea relevante a la hora de realizar ejercicios laparoscópicos simples y de escasa duración, ejercicios meramente psicomotores, pero sí que se manifieste su efecto deletéreo al practicar ejercicios complejos, que requieren una actividad mental y una concentración durante un largo periodo de tiempo. Esta idea se ve apoyada por diversos artículos que hablan de una mayor resistencia a la fatiga de las actividades psicomotoras vs. las actividades que requieren una actividad cognitiva intensa29–31.
En nuestro estudio, el grupo descanso lleva a cabo el ejercicio en un menor tiempo. Este resultado es congruente con otros estudios, en los cuales, el grupo fatiga tarda más tiempo en ejecutar las tareas5,26,28. En un caso, Brandenberger et al. reportan un menor tiempo en la ejecución del ejercicio en el grupo fatiga vs. el grupo descanso. Lo justifican bajo el precepto de que los participantes son más tolerantes a los errores con el objetivo de acabar tan pronto como sea posible para poder irse a casa a descansar25.
Tsafrir reporta un efecto deletéreo mayor en residentes noveles26. En nuestra casuística hay peores resultados en residentes de segundo a cuarto año, pero no así en los residentes de último año. El grupo de residentes de quinto año ha realizado menos anastomosis que los otros grupos, lo cual puede contribuir a que paradójicamente haya más fatigas en el grupo descanso, aunque sin significación estadística. El menor número de anastomosis es debido a que se invierte más tiempo en técnicas laparoscópicas en animal vivo.
Consideramos una ventaja de nuestro estudio el evaluar la fatiga con un procedimiento quirúrgico complejo y completo vs. la ejecución de ejercicios simples individuales entre sí, y sin un fin o relación común. Es verdad que el uso de víscera porcina criopreservada no representa fielmente la estructura del intestino humano, no sangra y no se vierte material intestinal a la cavidad, por eso hablamos de una fuga anastomótica experimental, no una fuga anastomótica clínica. Pero también es cierto que nos permite evaluar aspectos que otros ejercicios no pueden evaluar, como la tensión de la sutura, el cuidado en el manejo de los tejidos o la presencia de fuga anastomótica. Creemos que simular un proceso complejo y que se lleva a cabo con regularidad en los quirófanos puede ofrecernos una idea mejor del impacto de la fatiga en la actividad quirúrgica y proveernos de resultados más válidos. Consideramos otro punto fuerte del estudio el llevarse a cabo en un laboratorio virtual. De este modo se evalúa la fatiga en un entorno seguro, que minimiza los riesgos para el residente y anula los riesgos sobre el paciente, dado que en ningún momento hay contacto entre residente y paciente alguno. De este modo, al evitar la acción de un residente fatigado sobre un paciente se evitan errores, que son responsables de 100.000 muertes al año en EE. UU. y se evitan conflictos éticos derivados de la interacción paciente-residente32,33.
Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, el número de participantes es escaso, siendo 25 los reclutados. Este inconveniente se ha intentado solucionar haciendo que cada residente haga varias veces el ejercicio. Para limitar el efecto aprendizaje, se han seleccionado residentes que ya habían realizado el ejercicio un número suficiente de veces como para ser considerados competentes en la ejecución del mismo12. Además, cada participante ha ido alternando la pertenencia al grupo fatiga y al grupo descanso, de tal modo que se iban alternando anastomosis hechas tras un correcto descanso nocturno con anastomosis hechas con un deficiente descanso nocturno. Cada participante de este modo ejerce de caso y de control, haciendo un número similar de anastomosis en cada uno de los dos grupos.
Una segunda limitación del estudio es que el número de horas de sueño es autorreferenciado por el participante. Se dispone del número de horas que ha dormido, pero no se evalúa la calidad de ese sueño. Además, no se ha tenido en cuenta la deprivación crónica de sueño en los días previos a la realización del ejercicio.
Una tercera limitación es inherente al laboratorio experimental virtual. El ejercicio no representa al cien por cien la realidad del quirófano. Como se comentó antes, la víscera criopreservada no sangra, el estrés al saber que no es un paciente es menor etc. Por otra parte, a día de hoy, el laboratorio virtual es la situación más cercana a la práctica clínica, sin llegar a entrar en un quirófano.
Una cuarta limitación del estudio es no haber valorado el impacto que puede tener en los resultados, el uso de sustancias como la cafeína u otras bebidas estimulantes.
ConclusionesEn nuestro estudio, la fatiga producida por un inadecuado descanso nocturno es responsable de un mayor número de fugas anastomóticas y de un mayor tiempo empleado en la ejecución del ejercicio.
Se hace necesario evaluar cómo afecta la fatiga en los residentes como medio de conciliar la salud del residente y evitar los errores derivados del cansancio. Además, se hace necesario conciliar la necesidad de adquirir un amplio abanico de habilidades en un tiempo limitado, con la necesidad de un descanso óptimo. Por todo ello se requieren más estudios para comprender y evaluar los posibles efectos deletéreos que la fatiga y la falta de sueño tienen en la práctica clínica y quirúrgica.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
