La fístula aortoentérica es una entidad infrecuente, que consiste en la comunicación anormal entre la aorta y el tracto gastrointestinal. El lugar de comunicación más frecuente es el duodeno, pero puede comunicar con otros órganos, como puede ser el esófago1,2.
Además de la cirugía protésica de la aorta, existen una serie de factores de riesgo para la aparición de la fístula, entre los que se encuentran las neoplasias digestivas3, las complicaciones de la cirugía gástrica3-5 y la colocación de prótesis o cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal5-8.
Exponemos un caso clínico de un paciente que presenta una fístula aortoesofágica tras tratamiento quirúrgico por neoplasia gástrica.
Varón de 75 años que consulta por pérdida ponderal significativa, siendo diagnosticado de adenocarcinoma gástrico a nivel subcardial mediante endoscopia. Tras completar el estudio con ecoendoscopia sin evidencia de infiltración de la capa muscular propia y TC de extensión sin hallazgos discordantes, y con la sospecha diagnóstica de cáncer gástrico precoz (uT1bN0), se realiza gastrectomía total, omentectomía y linfadenectomía D2 laparoscópicas. Para la reconstrucción del tránsito, se confecciona anastomosis esófago-yeyunal término-lateral mecánica con endograpadora circular, ascendiendo el asa alimentaria transmesocólica. Incidentalmente, durante el proceso diagnóstico, se objetiva un mucocele apendicular, por lo que se realiza apendicectomía en el mismo acto. La anatomía patológica resulta de adenocarcinoma gástrico pT4N0 y adenocarcinoma mucinoso apendicular pT2 con margen afecto.
En el octavo día postoperatorio se demuestra una pequeña dehiscencia de la anastomosis esófago-yeyunal con escasa repercusión clínica y analítica. Con el objetivo de agilizar la recuperación y el tratamiento precoz ante la anatomía patológica ya conocida (hemicolectomía derecha y quimioterapia adyuvante con o sin radioterapia), se decide colocación de prótesis esofágica recubierta por endoscopia. Tras esto, el paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta 12días después.
Sin embargo, a las 24 h reingresa por hematemesis con angio-TC normal (fig. 1), realizándose endoscopia que controla la hemorragia mediante clips sin visualizar adecuadamente la endoprótesis. Mediante nueva endoscopia a las 8h, se retira esta y se verifica la hemostasia, aparentemente adecuada. Cinco días después presenta nueva hemorragia con inestabilización, no consiguiéndose control endoscópico, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente vía abierta con sospecha de fístula aortoesofágica. La revisión de la angio-TC, previa a la retirada de la endoprótesis, apoya el diagnóstico al objetivar la proximidad de la porción proximal de la misma con la aorta, tal y como se muestra en la reconstrucción 3D (fig. 2). Durante la cirugía, se confirma la fístula, que se repara con sutura aórtica directa. Para su visualización, es preciso deshacer la anastomosis esófago-yeyunal, realizándose esofagectomía, esofagostomía cervical y yeyunostomía de alimentación.
El paciente evoluciona favorablemente, con buena tolerancia a nutrición enteral, realizándose angio-TC de control a la semana sin alteraciones en la pared de la aorta, por lo que es dado de alta. Sin embargo, tras el alta, fallece de forma súbita en domicilio por causas desconocidas, ya que no se realiza necropsia.
La fístula aortoentérica es una entidad poco habitual, que muy raras veces se presenta a nivel del esófago1,2. Por esta razón, aunque existen múltiples estudios publicados sobre la fístula aortoentérica en general, las referencias en la literatura son mucho menos frecuentes en el caso concreto de la fístula aortoesofágica, habiendo contados casos clínicos publicados en los últimos años. Dichos estudios describen varios factores de riesgo asociados específicamente a esta localización, como son la radioterapia en tumores avanzados9, la cirugía radical gástrica10 o el tipo de anastomosis realizada. Dos de ellos proponen como agente causal el contacto sobre la aorta de la línea de grapado de la anastomosis esofagoyeyunal, realizada con endograpadora lineal3,4. El factor etiológico más ampliamente descrito para la aparición de fístulas en esta localización es la colocación de prótesis esofágicas5-8.
La forma de presentación más habitual de las fístulas aortoentéricas de cualquier localización es la hemorragia, que frecuentemente se inicia con las llamadas hemorragias «heraldo» o centinela previas a la aparición de hemorragias masivas3,10. La clínica característica de la localización esofágica es la conformada por la tríada de Chiari, que consiste en la aparición de dolor centrotorácico seguido de hemorragia centinela y, posteriormente, hemorragia masiva3.
La angio-TC es la prueba diagnóstica de elección, aunque en pacientes inestables el diagnóstico va a realizarse en el quirófano en la mayoría de las ocasiones1-3. Otras pruebas útiles son la endoscopia o la angiografía digital de sustracción1,3. Debido a su complejidad y la rapidez de instauración, no es extraño que la muerte ocurra antes de llegar al diagnóstico4,5,10.
El tratamiento, al igual que en otras localizaciones, se basa en 3pilares fundamentales: resucitación y estabilización hemodinámica, tratamiento antimicrobiano prolongado y reparación de la fístula1,2. Aunque la reparación por cirugía abierta se consideraba de elección, el manejo endovascular tiene un papel cada vez más importante. Años atrás, el tratamiento endovascular se usaba frecuentemente como puente a una cirugía abierta, sobre todo en pacientes inestables, al creerse que el manejo únicamente endovascular incrementaba el resangrado1,2. En el momento actual, con el desarrollo de las técnicas endovasculares y la disminución de las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria, es utilizado en muchas ocasiones como tratamiento definitivo con buenos resultados2,6-8. Sin embargo, algunos autores mantienen la necesidad de tratar el defecto esofágico (y, en su caso, retirada de la prótesis en el mismo) para evitar la recidiva del sangrado y el riesgo de infección8, maniobras que no evitaron el fatal desenlace de nuestro caso.
Por todo ello, a pesar de tratarse de una entidad infrecuente, dada la gravedad y elevada mortalidad que puede superar el 50%, debe sospecharse una fístula aortoesofágica ante la presencia de hemorragia digestiva alta en pacientes que presenten factores de riesgo para su aparición1-3.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
