El hemoperitoneo espontáneo secundario a metástasis intraabdominal, es una urgencia rara, muy grave, y de gran dificultad diagnóstica, debiendo tener en cuenta desde un primer momento los síntomas y antecedentes del paciente.
El sangrado intraabdominal espontáneo es una entidad poco frecuente como síntoma de comienzo en pacientes con metástasis intraabdominales, representando menos del 2% de los casos1, siendo escasas las referencias en la literatura. Los tumores primarios responsables pueden ser muy variados (melanoma, testículo, colon, tumores estromales…)2, así mismo, el carcinoma papilar renal debido a la intensa microvascularización de sus metástasis3 es una entidad a tener en cuenta tal y como presentamos en el siguiente caso clínico sin referencias previas en la literatura debido a la atípica localización de las metástasis.
Se trata de un varón de 76 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión arterial en tratamiento médico y un aneurisma aórtico infrarrenal de 4,8cm en seguimiento. El paciente fue intervenido en septiembre de 2014 con el diagnóstico de carcinoma papilar renal tipo 2, realizando nefrectomía parcial derecha laparoscópica (anatomía patológica: pT1aN0) con un postoperatorio favorable.
El paciente consulta a los 6 meses de la intervención en el servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal generalizado, de predominio en hipocondrio derecho y mesogastrio de 24h de evolución, asociado a mareos y sudoración. A la exploración física el paciente presentaba una tensión arterial de 100/40mmHg, 110lpm y un abdomen distendido, doloroso de forma difusa, con signos de irritación peritoneal. En la analítica de control destacaba una hemoglobina de 8,4mg/dl y un hematocrito del 25%, siendo los valores de coagulación normales. La TC de urgencia informó de aneurisma de aorta abdominal no complicada, y abundante líquido libre de distribución difusa, sobre todo en hemiabdomen superior y pelvis en probable relación con hemoperitoneo, así como una masa de aspecto tumoral a nivel del ligamento redondo hepático (fig. 1).
Ante los hallazgos se indicó laparotomía exploradora urgente, hallando un hemoperitoneo difuso de más de 3l, secundario a una masa metastásica de unos 10cm englobando el ligamento redondo con signos de sangrado activo y extensión a hilio hepático, sin afectación del parénquima hepático. Se realizó hemostasia de las lesiones, se tomaron biopsias múltiples y se dejó un drenaje intraabdominal. El paciente precisó trasfusión de 3 concentrados de hematíes por una hemoglobina postoperatoria de 7,4mg/dl, manteniéndose posteriormente estable con cifras en torno a 10,5mg/dl. La evolución postoperatoria fue favorable, informando la anatomía patológica de la lesión en el ligamento redondo de «metástasis de carcinoma renal papilar CD10+ con abundantes áreas hemorrágicas y neovascularización» (fig. 2). El paciente fue remitido al servicio de oncología para inicio de tratamiento quimioterápico paliativo.
El hemoperitoneo espontáneo representa una causa infrecuente de dolor abdominal agudo, se define como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal en ausencia de un traumatismo previo. Este cuadro clínico representa una elevada mortalidad en ausencia de un diagnóstico precoz4. Son múltiples las causas de hemoperitoneo espontáneo entre ellas las hepáticas, esplénicas, ginecológicas, vasculares y estados en los que existe una alteración de la coagulación5. Entre las causas hepáticas, el adenoma hepático y el hepatocarcinoma sobre un hígado cirrótico son las causas más frecuentes de hemoperitoneo espontáneo6, siendo el sangrado masivo por metástasis tumorales un cuadro infrecuente1 cuyo origen pueden ser metástasis con origen en colon, pulmón, riñón o testículo. La descripción de metástasis a nivel del ligamento redondo es excepcional en la literatura, correspondiendo el único caso descrito a una metástasis de cáncer de mama7. No se ha encontrado en la literatura ningún caso de hemoperitoneo por sangrado de lesiones a ese nivel. La localización de la metástasis en los tumores papilares renales es muy variable, siendo más frecuentes las pulmonares (13%), óseas (8%), cutáneas (7%) y hepáticas (6%). Dada su histopatología son tumores muy vascularizados y cuyas metástasis tienen tendencia al sangrado8 por lo que ha de ser una etiología tenida en cuenta.
Los autores creemos que la peculiaridad de este caso clínico radica no solo en el origen o la atípica localización del sangrado, sino en la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial ante un cuadro de abdomen agudo y anemización en pacientes con antecedentes de neoplasia, especialmente en aquellos tumores con tendencia a producir metástasis a nivel de hepático u otros órganos ricamente vascularizados.
