Braghetto y Csendes son 2 autores de reconocido prestigio en el mundo de la cirugía esofagogástrica. Recientemente han publicado en su revista un artículo sobre cuándo y por qué deben ser operadas las hernias hiatales (HH)1. En él describen sus resultados sobre un estudio prospectivo de 121 pacientes operados de HH que dividen en 2 grupos según la edad (menores y mayores de 70 años). En sus conclusiones apoyan una actitud intervencionista respecto a las HH y creen que se debe operar a todos los pacientes desde el momento de su diagnóstico. Los pacientes de edad avanzada no tienen que ser excluidos de la cirugía reglada basándose en la baja mortalidad (< 1,5%) de los procedimientos laparoscópicos electivos en comparación con la mortalidad de los casos operados de urgencia (> 5%).
Creo que, aunque presentan una serie completa de pacientes operados de HH en la que predomina la HH tipo I con reflujo gastroesofágico, el artículo y las conclusiones finales del mismo se refieren principalmente a las HH de los ancianos, que suelen ser hernias paraesofágicas (HP). En 2002, Stylopoulos publicó en Annals of Surgery un artículo con un título provocador: «Hernias paraesofágicas: ¿operación u observación?»2. La conclusión del mismo fue que el tratamiento inicial para los pacientes asintomáticos o poco sintomáticos con HP debería ser conservador y no quirúrgico. Para ello diseñaron un estudio de 2 cohortes de pacientes con HP. El primer grupo fue tratado mediante cirugía y el segundo grupo, sin ella. Según sus resultados, la estrategia de la observación sin cirugía fue el tratamiento óptimo para el 87% de los pacientes.
En la década que ha transcurrido desde dicha publicación, la cirugía laparoscópica del hiato esofágico ha tenido un gran desarrollo. Hoy en día se puede ofrecer a pacientes de edad avanzada y obtener muy buenos resultados. Estoy totalmente de acuerdo con Braghetto y Csendes en que si se interroga bien a estos pacientes con HH, la mayoría van a referir síntomas de varios años de evolución. Respecto al tema controvertido de cuándo operar las HP en los ancianos, también comparto la opinión de ellos basándome en la literatura y en la experiencia personal. Los pacientes con HP complicada son a veces de difícil diagnóstico y la necrosis gástrica transmural es impredecible. Cuando esto sucede, la mortalidad del paciente es muy elevada. Por lo tanto, pienso que todo paciente con HP debe ser operado tras el diagnóstico, pero no todo paciente con HH. Creo que las recomendaciones internacionales para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico, como las de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Laparoscópica (SAGES)3 continúan vigentes hoy en día.
