En la literatura se evidencia la controversia existente entre el tratamiento médico expectante versus el tratamiento quirúrgico sistemático de las hernias hiatales y respecto a cuál es la opción más adecuada dependiendo de la presencia o no de síntomas. En este estudio se presentan los resultados obtenidos por nuestro grupo, considerando el tiempo de evolución de la enfermedad y los resultados postoperatorios.
Pacientes y métodoSe incluye a 121 pacientes dignosticados de herni de hiato divididos por edad, tiempo de evolución y tipo de la hernia hiatal y se evalúan los resultados postoperatorios.
ResultadosEl 32% de los pacientes menores de 70 años tenían más de 11 años de evolución de los síntomas; en cambio, en el grupo de pacientes mayores de 71 años el 68% tenían síntomas de ambiar larga data por mayor tiempo de evolución, (p < 0,05). Las hernias tipo iv (complejas) y de tamaño mayor de 16cm de diámetro se observaron en el grupo con mayor tiempo de evolución de los síntomas. Las complicaciones se observaron más frecuentemente en el grupo de mayor edad, de mayor tiempo de evolución de los síntomas o en pacientes con hernias tipo iv complejas. No hubo mortalidad postoperatoria y solo un paciente (0,8%) con hernia tipo iii y esofagitis severa debió ser reoperado.
ConclusiónPensamos que los pacientes con hernia hiatal deben operarse en el momento de su diagnóstico para evitar riesgos de complicaciones y los pacientes añosos no se deben excluir de la indicación quirúrgica pero deben ser evaluados en forma completa multidisciplinaria para evitar complicaciones y mortalidad postoperatoria.
There is controversy in the literature about the choice of expectant medical treatment versus surgical treatment of hiatal hernias, depending on the presence or absence of symptoms. This study presents the results obtained by our group, considering disease duration and postoperative results.
Patients and methodA total of 121 patients were included and divided by age, disease duration, type of hiatal hernia and postoperative outcome.
ResultsIn 32% of the patients younger than 70 years, symptom duration was longer than 11 years and 68% of those aged more than 71 years had long-term symptoms (p<.05). Type iv hernias (complex) and those with diameters measuring more than 16cm were observed in the group with longer symptom duration. Complications were more frequent in the older age group, in those with longer symptom duration and in those with type iv complex hernias. There was no postoperative mortality and only one patient (0.8%) with a type iii hernia and severe oesophagitis required reoperation.
ConclusionWe recommend that patients with hiatal hernia undergo surgery at diagnosis to avoid complications and risks. Older patients should not be excluded from surgical indication but should undergo a complete multidisciplinary evaluation to avoid complications and postoperative mortality.
En la literatura disponible se evidencia la controversia existente entre el tratamiento médico expectante versus el tratamiento quirúrgico de las hernias de hiatus, respecto a cuál es la opción más adecuada dependiendo de la presencia o no de síntomas. Algunos autores propician el manejo médico conservador alegando que la mayoría de los pacientes con hernias hiatales son asintomáticos o presentan síntomas menores. Al contrario, otros prefieren indicar la cirugía en el momento en que se diagnostica una hernia hiatal, independientemente de la sintomatología para evitar su posible progresión y prevenir complicaciones1–6. Actualmente existe bastante literatura que se refiere a los resultados exitosos obtenidos en cirugía laparoscópica a corto y largo plazo aun en pacientes añosos7–13. En este estudio se presentan los resultados obtenidos por nuestro grupo respecto de la indicación quirúrgica, los síntomas preoperatorios, el tiempo de evolución de la enfermedad y los resultados postoperatorios del tratamiento quirúrgico de las hernias de hiatus..
Pacientes y métodoEn este estudio prospectivo se incluye a 121 pacientes (43 hombres y 78 mujeres) con edad promedio de 66,5 años, (rango 37-88 años) divididos en 2 grupos: grupo i, 90 pacientes menores de 70 años y grupo ii, 31 pacientes mayores de 71 años, operados mediante cirugía laparoscópica entre enero de 1995 y diciembre de 2011. Las hernias hiatales se clasificaron de acuerdo a la clasificación internacional3 y en la tabla 1 se describen las características demográficas y clínicas de los pacientes. Estos pacientes recibieron una evaluación diagnóstica preoperatoria con endoscopia y radiología con sulfato de bario, manometría y monitorización de pH de 24 h. Se analizaron los resultados postoperatorios inmediatos y a largo plazo.
Características demográficas y clínicas de los pacientes n = 121
| Edad (años) | < 70 | > 71 | p-value |
| Tiempo de evolución síntomas | 90 | 31 | |
| < 10 años (n = 96) | 82 (85,4%) | 14 (14,6%) | 0,0001 |
| > 11 años (n = 25) | 8 (32%) | 17 (68%) | 0005 |
| Tipo de síntomas | |||
| Síntomas de reflujo (pirosis/regurgitación) | 79 (87,7%) | 25 (80,6%) | ns |
| Dolor retroesternal | 22 (24,4%) | 18 (58,1%) | 0,02 |
| Cardiacos | 15 (16,6%) | 14 (45,1%) | 0,05 |
| Respiratorios | 15 (16,6%) | 9 (29,1%) | ns |
| Anemia | 11 (12,2%) | 11 (35,4%) | 0,001 |
| Disfagia | 8 (8,8%) | 7 (22,6%) | 0,01 |
| Vómitos | 9 (29,1%) | ||
| Bajada de peso | 2 (6,4%) | ||
| Tipo de hernia | |||
| i (n = 64) | 55 (85,9%) | 9 (14,1%) | 0,002 |
| ii (n = 11) | 9 (81,8%) | 2 (18,2%) | 0,04 |
| iii (n = 35) | 22 (62,9%) | 13 (37,1%) | 0,03 |
| iv (n = 11) | 2 (18,2%) | 9 (81,8%) | 0,002 |
| Tamaño de la hernia | |||
| < 10 cm (n = 69) | 61 (88,4%) | 8 (11,6%) | 0,002 |
| 11-15 cm (n = 38) | 25 (65,7%) | 13 (34,2%) | 0,05 |
| > 16 cm (n = 14) | 2 (14,3%) | 12 (85,7%) | 0,001 |
Mediante abordaje laparoscópico se efectúa una hernioplastia hiatal y fundoplicatura de acuerdo a las técnicas ya publicadas9. Las etapas fundamentales de la técnica quirúrgica son: a) disección del saco herniario; b) reducción de la hernia y sección de adherencias y lipomas paraherniarios con resección total o parcial del saco herniario; c) hiatoplastia (c/s malla dependiendo del tamaño de la hernia); d) fundoplicatura y e) gastropexia posterior.
Análisis estadísticoSe efectúa análisis estadístico en Stata 11.0, utilizándose la prueba de t de Student para variables continuas con distribución normal, prueba no paramétrica de Mann-Withney para variables ordinales y continuas de distribución asimétrica y prueba de chi cuadrado para comparación de proporciones, considerándose una p < 0,05 como significativa a 22 colas.
ResultadosRespecto de las características epidemiológicas de los pacientes estudiados, destaca que el 85,4% de los pacientes menores de 70 años tenían síntomas menos de 10 años. En cambio, en el grupo de pacientes mayores de 71 años, el 68% de ellos tenía más de 11 años de evolución de los síntomas, incluso algunos de ellos llegaron a presentar síntomas durante 30 años antes de ser operados (tabla 1). Los síntomas derivados del reflujo gastroesofágico son muy frecuentes, sin diferencias estadísticamente significativas, en ambos grupos de pacientes (p = n.s). En cambio, los síntomas extraesofágicos son más frecuentes en pacientes más añosos con más de 11 años de evolución y en presencia de grandes hernias hiatales. En el grupo de pacientes de mayor edad y de más tiempo de evolución se observaron hernias de tipo iv, complejas, de mayor tamaño (tablas 2 y 3). Síntomas relacionados, como dolor retro-esternal, cardiacos y respiratorios, se registraron con significativa mayor frecuencia en pacientes con más años de evolución. Disfagia y vómitos también se observaron en pacientes con más de 11 años de evolución (tabla 4).
Tiempo de evolución de los síntomas y características de la hernia
| 10 años (n = 96) | > 11 años (n = 25) | p | |
| Tipo de hernia (n = 121) | |||
| i (n = 64) | 60 (93,8%) | 4 (6,2%) | 0,0001 |
| ii (n = 11) | 9 (81,8%) | 2 (18,2%) | 0,02 |
| iii (n = 35) | 22 (62,9%) | 13 (37,1%) | ns |
| iv (n = 11) | 3 (27,3%) | 8 (72,7%) | 0,006 |
| Tamaño de la hernia | |||
| <10 cm (n = 69) | 68 (98,6%) | 1 (1,4%) | 0,002 |
| 11-15 cm (n = 38) | 24 (63,2%) | 14 (36,8%) | 0,04 |
| > 16 cm (n = 14) | 2 (14,3%) | 12 (85,7%) | 0,001 |
Tipo de síntomas y años de evolución
| Años de evolución | |||
| < 10 años (n = 96) | > 11 años (n = 25) | p | |
| Síntomas de reflujo (n = 104) (pirosis/regurgitación) | 79 (82,3%) | 25 (100%) | ns |
| Dolor retroesternal (n = 40) | 26 (22,2%) | 14 (56%) | 0,04 |
| Cardiacos (n = 29) | 14 (14,6%) | 15 (60%) | 0,02 |
| Respiratorios (n = 24) | 9 (9,4%) | 15 (60%) | 0,01 |
| Anemia crónica (n = 22) | 9 (9,4%) | 13 (52%) | 0,01 |
| Disfagia (n = 15) | 7 (7,3%) | 8 (32%) | 0,05 |
| Vómitos (n = 9) | 0 | 9 (36%) | |
| Bajada de peso (n = 2) | 2 (8%) | ||
Si bien es cierto que los pacientes mas añosos con mayor tiempo de sintomatología y con hernias más complejas presentan mayor riesgo de complicaciones y mortalidad postoperatoria, en nuestra serie las complicaciones se observaron más frecuentemente en el grupo de mayor edad, tiempo de evolución de los síntomas o en pacientes con hernias tipo iv complejas. No hubo mortalidad postoperatoria y solo un paciente (0,8%) con hernia tipo iii y esofagitis severa debió ser reoperado (tabla 5). Los síntomas observados en pacientes con recurrencia de la hernia ocurrieron independientes de la edad, fueron fundamentalmente derivados del reflujo gastroesofágico y correspondieron a 14 pacientes (11,6%): 4 pacientes con hernias hiatales tipo i, un paciente operado por hernia tipo ii, 4 pacientes con hernias hiatales de tipo iii y 5 con hernias tipo iv. Trece de ellos presentaron hernias pequeñas tipo i de menos de 5cm por lo que su manejo fue médico. Hernias pequeñas de menos de 3cm, descritas en la endoscopia o en radiología y asintomáticas, no se consideraron como recidivas.
Complicaciones y mortalidad según edad y características de la hernia hiatal
| Edad (años) | Tipo de hernia (clasificación) | Tamaño de la hernia (cm) | Tiempo de evolución (años) | ||||||||
| <70 | >71 | i | ii | iii | iv | >10 | 11–15 | >16 | <10 | >11 | |
| Complicaciones | |||||||||||
| Respiratorias (n = 4) | 4 | 4 | 4 | 1 | 3 | ||||||
| Diarrea (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Disfagia (n = 11) | 6 | 5 | 4 | 2 | 2 | 3 | 4 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Hemorragia (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Absc. subfrénico (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Dumping (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Conversión (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Daño esplénico (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Total (n = 21) | 7 | 14 | 4 | 2 | 3 | 12 | 4 | 4 | 13 | 7 | 14 |
| Reoperación (n = 1) | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||
| Mortalidad | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Del análisis de nuestros resultados y de la literatura disponible se desprenden algunos puntos importantes a discutir.
En primer lugar, muchos autores han sugerido que un gran número de pacientes con hernia hiatal son asintomáticos, concepto que no compartimos. Los síntomas más frecuentes de observar son secundarios al reflujo gastroesofágico y en pacientes más añosos con larga evolución de la enfermedad van apareciendo síntomas del ámbito cardiovascular, respiratorio y disfagia que se relacionan con el desarrollo de una gran hernia hiatal, asociada al riesgo de complicaciones severas como vólvulos gástricos, estrangulación, estenosis, úlceras gástricas, anemia crónica, síndrome de retención gástrica, necrosis gástrica, o neumonías respiratorias graves14. Gangopadhyay et al.5 en su trabajo mencionan que solo un 8% de sus pacientes eran asintomáticos y se ha reportado que el riesgo de aparición de síntomas severos y complicaciones aumenta anualmente, y más del 50% de estos pacientes debieron ser operados de urgencia15–23.
Otro aspecto controvertido es en cuanto a la progresión de la enfermedad. La literatura reciente da cuenta de la progresión de la enfermedad y sus complicaciones y, por lo tanto, la indicación debe hacerse en forma oportuna, evitando una cirugía de urgencia con el objetivo de disminuir las complicaciones y mortalidad postoperatoria5,22,24–29. La probabilidad anual de desarrollar síntomas agudos se estima en 1,6% por año, llegando a tener un riesgo de presentar síntomas agudos de la enfermedad en un 18% en pacientes de más de 65 años; el riesgo de mortalidad es de 5,4% en poscirugía de urgencia. Hill30 reportó un 30% de riesgo de complicaciones en pacientes con hernia hiatal diagnosticada 20 años antes de su operación.
Un aspecto controvertido corresponde al manejo de de la hernia hiatal- ¿tratamiento conservador o cirugía electiva? Hay varios estudios anteriores que reportaron un 30% más probabilidad de desarrollar complicaciones en el grupo de pacientes que fueron manejados con observación y tratamiento sintomático. La conclusión de estos estudios es recomendar la cirugía en el momento en que la hernia hiatal sea diagnosticada6,31. Si comparamos los resultados reportados con tratamiento quirúrgico electivo vs. cirugía de urgencia, la mortalidad operatoria poscirugía electiva es de 1,3% (0-5,2%). En cambio, la mortalidad postoperatoria por cirugía de urgencia varía entre un 17 y un 54%32.
Hay autores que, basados en estudios de simulación estadística20, no respaldan la cirugía electiva en pacientes asintomáticos, pero estos estudios tienen limitaciones y, por lo tanto, han sido muy cuestionados. En el reciente estudio de Polomsky et al.6,7 los resultados demuestran que los pacientes ingresados de emergencia tienen mayor mortalidad que los pacientes ingresados en forma electiva (2,7 vs. 1,2%; p < 0,0001) y aquellos que se operaron de urgencia tuvieron 5 veces mayor mortalidad postoperatoria que los operados en forma electiva (5,1 vs. 1,1%; p < 0,0001). Por lo tanto, estos resultados respaldan nuestra posición de indicar la cirugía electiva en forma precoz. Allen y Jamieson18,24, quienes sugirieron inicialmente un manejo conservador, presentan 11 y 20% de mortalidad operatoria respectivamente poscirugía de urgencia, cifra muy alta en comparación con la de la cirugía electiva. Por lo tanto, es otro argumento que respalda la indicación de cirugía precoz. Silhvo et al. reportaron recientemente una mortalidad del 16,4% en pacientes sintomáticos manejados médicamente y estimaron que un 30% de las muertes podría haberse prevenido con una cirugía electiva precoz29,33–35.
La indicación sistematica de tratamiento quirúrgico permitiria prevenir las complicaciones postoperatorias. Debemos evitar la cirugía de urgencia ya que la mortalidad estimada en un estudio nacional norteamericano que incluyó 1.000 hospitales en 22 estados fue de 5,4%, cifra muy superior a la mortalidad postoperatoria poscirugía electiva efectuada aun en pacientes añosos, en los que no debe exceder del 0,5%32.
Un aspecto a destacar son los buenos resultados actuales con cirugía electiva laparoscópica en pacientes añosos de alto riesgo. Es considerada como el tratamiento preferido para su tratamiento en muchas instituciones, ya que grandes series de pacientes operados con esta técnica, incluida la nuestra, han demostrado su efectividad con aceptable tasa de complicaciones y mínima mortalidad5,11,16,24,35–38. El rango de complicaciones postoperatorias varía entre un 8 y un 28%, pero la mortalidad operatoria es muy poco frecuente (menos del 1%) aun en pacientes añosos y de alto riesgo quirúrgico. Un estudio reciente5 reportó un 8,5% de complicaciones mayores en pacientes menores de 65 años y un 8,5% en mayores de 75 años (p=n.s.) con una mortalidad global del 0,6%. En pacientes ASA I-II menores de 65 años, entre un 7,5 y un 10% de ellos presentan complicaciones mayores; en pacientes ASA III, esta cifra se eleva a 16-24% en pacientes mayores de 75 años (p=0,0001).
Respecto de la aparición de síntomas «ex novo» se han observado en un 18% disfagia y fallas anatómicas en el 26,1% de los pacientes menores de 65 años y un 27,8% en los mayores de 75 años, uso de inhibidores de la bomba de protones en un 10%, y tasa de reoperación de un 3%8,10,11. Algunos han reportado recurrencia radiológica hasta de un 66% pero son hernias de menos de 5cm sin ninguna repercusión clínica que se interpretan como hernias y que, muchas veces, corresponden a ámpula frénica dilatada y no a una hernia propiamente dicha39.
Finalmente, los resultados obtenidos por nuestro grupo son comparables a resultados internacionales (tabla 6).
Evolución postoperatoria de pacientes con reparación de hernia hiatal: revisión de las mayores series de la literatura
| Conversión (%) | Complicación (%) | Mortalidad (%) | Recurrencia (%) | Reoperación (%) | |
| Gantert | 9,0 | 14,4 | 1,8 | 5,4 | 4,0 |
| Hashemi | 7,4 | 11,0 | 0 | 42 | NR |
| Luketich | 3,0 | 28,0 | 1,0 | 10 | 1,0 |
| Wiechmann | 10,0 | NR | 1,8 | 5,5 | 5,5 |
| Khaitan | 19,0 | 16,0 | 0 | 40 | 4,0 |
| Mattar | 2,2 | 10,2 | 2,2 | 33 | 2,0 |
| Pierre | 1,5 | 28,0 | 0,5 | NR | 2,5 |
| Diaz | 2,5 | 4,3 | 1,7 | 22 | 2,6 |
| Targarona | 0 | 11,0 | 2,1 | 21 | NR |
| Priego | 2 | 6 | 2 | 6 | NR |
| Dallemagne | 0 | 9% | 0 | 66 | 3 |
| Braghetto | 0 | 17,3 | 0 | 10,8 | 0,8 |
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
