Analizar la influencia del nivel socioeconómico (NSE) sobre el perfil clínico del paciente amputado de miembro inferior por causa no traumática.
MétodosEstudio retrospectivo con 697 pacientes amputados de miembro inferior, en un Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, durante un periodo de 5 años. Los pacientes fueron divididos según NSE (bajo, medio y alto). Se analizaron variables demográficas (edad y género) y clínicas (causa, comorbilidad, factores de riesgo cardiovascular y nivel de amputación)
ResultadosLa edad media fue 70,5 ± DE 11,9 años y la mediana 72 años. El NSE bajo presentó mayor frecuencia de hombres amputados. Todos los factores de riesgo cardiovascular fueron más frecuentes en este nivel, aunque solo fue estadísticamente significativo en diabetes (85,8% bajo, 69,3% medio, 65% alto; p < 0,01) y obesidad (31,4% bajo, 22,6% medio, 12,5% alto, p < 0,01). La retinopatía diabética fue la única comorbilidad que mostró asociación significativa con el NSE bajo (21,1% bajo, 15,3% medio, 12,5% alto, p < 0,03). No existió diferencia entre los NSE respecto de la causa de amputación. Se observó mayor frecuencia de amputación mayor en el NSE bajo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (63,6% bajo, 41,2% medio, 55% alto, p < 0,04) y una mayor predisposición a este nivel de amputación.
ConclusionesEl NSE bajo determina un perfil de riesgo vascular más desfavorable en los pacientes amputados de miembro inferior por causa no traumático y una mayor predisposición a sufrir amputación mayor. Este NSE muestra una influencia negativa sobre diabetes, obesidad y retinopatía diabética en estos pacientes.
To analyse the influence of socioeconomic status on the clinical profile of patients undergoing non-traumatic lower-limb amputation.
MethodsRetrospective study of 697 lower-limb amputee patients in an Angiology and Vascular Surgery Department during a 5-year period. Patients were classified according to their socioeconomic status (low, medium and high). We analysed demographic (age and gender) and clinical variables (cause of amputation, comorbidity, cardiovascular risk factors and amputation level).
ResultsMean age was 70.5 ± 11.9 years, and the median was 72 years. The low socioeconomic status group presented a higher frequency of amputations in men. Cardiovascular risks factors were more frequent in this socioeconomic group, and the difference was statistically significant for diabetes (85.8% low, 69.3% medium, 65% high; P<.01) and obesity (31.4% low, 22.6% medium, 12.5% high, P<.01). Diabetic retinopathy was the only comorbidity with a significant association with low socioeconomic status (21.1% low, 15.3% medium, 12.5% high, P<.03). Regarding the cause for amputation, there was no difference in terms of socioeconomic status. The low socioeconomic level showed a higher frequency of major amputation, which was a significant difference (63.6% low, 41.2% medium, 55% high, P<.04) and a higher predisposition for this amputation level.
ConclusionsThe low socioeconomic status has been shown to determine an unfavourable vascular risk profile in lower-limb non-traumatic amputees and a higher predisposition of a major amputation. This socioeconomic level demonstrates a negative influence on these patients’ diabetes, obesity and diabetic retinopathy.
Se han logrado grandes avances en el campo de la cirugía vascular en la última década, tanto en las técnicas endovasculares, como en la cirugía arterial directa; sin embargo, aún no ha sido posible reducir en España la tasa de amputación de miembro inferior (MI) de origen no traumático. En la actualidad España es el segundo país a nivel mundial con mayor tasa de amputación de MI por pie diabético, solo superado por Estados Unidos1,2.
Si se analizan los datos demográficos de algunos estudios de las últimas décadas, se comprueba que se trata fundamentalmente de pacientes de edad avanzada, con mayor incidencia de enfermedad vascular periférica, de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como mayor frecuencia de enfermedad concomitante3-9. El aumento de la esperanza de vida en España, junto con los trastornos vasculares de la tercera edad, favorecen el aumento de este tipo de eventos quirúrgicos, pero estas circunstancias no explican por sí solas la tendencia creciente de estas intervenciones y es probable que otros factores desempeñen también un papel determinante en las amputaciones de MI de causa no traumática.
Este estudio trata este problema vascular persistente mediante un enfoque alejado de la habitual visión clínica, al investigar sobre el impacto de una variable social en el estado de salud del paciente amputado de MI.
Desde la publicación de Black10, se reconoce la alta influencia de los factores socioeconómicos en la salud de la población. Se ha demostrado que las personas que viven en malas condiciones sociales y económicas presentan mayor riesgo de presentar enfermedades no transmisibles y todavía en la actualidad la desigualdad en salud se considera un grave problema.
Siguiendo la línea de trabajo de algunos autores, con tendencia al abordaje social en salud11,12, este trabajo tiene como objeto principal la medición de la influencia de una variable social, el nivel socioeconómico (NSE), sobre este tipo de intervenciones quirúrgicas y más concretamente sobre el perfil clínico del paciente amputado de MI, aportando una visión inusual a este problema vascular en auge.
MétodosDiseño del estudioSe realizó un estudio clínico retrospectivo, durante un periodo de 5 años, entre el 1 de enero del año 2009 y el 1 de enero del año 2014, con los pacientes amputados de MI en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, España.
MuestraCriterios de inclusión: a) ser mayor de edad; b) sufrir amputación de MI en el centro hospitalario y periodo de tiempo del estudio, y c) amputación de causa no traumática.
Los pacientes amputados en más de una ocasión en el periodo del estudio se registraron por el mayor nivel de amputación y así evitar duplicidades.
Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado general para la intervención quirúrgica, proporcionado por el centro hospitalario y dieron su autorización expresa para la recogida de los datos de este estudio, mediante un consentimiento informado específico.
Variables estudiadasSe analizaron 3tipos de variables: demográficas (edad y género), clínicas (FRCV, causa, comorbilidad y nivel de amputación) y sociales (estatus o NSE).
Los FRCV estudiados fueron: diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y obesidad. Se recogieron a partir de la historia clínica de los pacientes, utilizando como criterio el diagnóstico previo de dichos factores registrado en la historia clínica. El tabaquismo se definió como el hábito crónico de fumar. La obesidad se definió con un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2.
Los pacientes se clasificaron en 2grupos atendiendo a la causa: isquémica y no isquémica. Dentro de la causa isquémica se distinguió entre causa arteriosclerótica (isquemia crónica de MI) y causa tromboembólica (isquemia aguda de MI). En la causa no isquémica se recoge el pie diabético neuropático y séptico.
La comorbilidad estudiada fue: cardiopatía isquémica, arritmia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retinopatía diabética. Se utilizó como criterio el diagnóstico previo de dichas enfermedades registrado en la historia clínica.
Se definieron 2categorías de nivel de amputaciones, de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Andaluza de Angiología y Cirugía Vascular13, amputación menor (conservando el talón) y amputación mayor.
Para definir el NSE, de un modo práctico, se tomaron como referencia los 3parámetros básicos, que según Gottfried14 y Hauser15 siempre se deben tener en cuenta en cualquier estudio epidemiológico sobre NSE: ingresos, nivel educativo y ocupación.
Los pacientes se clasificaron en 3NSE atendiendo a un indicador principal (ingresos medios de la unidad familiar) y 2indicadores complementarios (nivel de estudios y ocupación): NSE bajo (nivel de ingresos bajo, nulo o bajo nivel educativo y profesión poco cualificada), medio (nivel de ingresos medio, nivel educativo bajo o medio y profesión variable) y alto (nivel de ingresos alto, nivel educativo medio o superior y generalmente profesión de alta cualificación).
Se consideraron como indicador principal los ingresos medios anuales de la unidad familiar, ya que esta capacidad económica determina de forma directa las categorías sociales y sus diferentes posiciones, intereses y demandas. Se agrupó en 3categorías: nivel alto (> 36.000 euros), nivel medio (de 35.999 a 13.500 euros) y nivel bajo (de 13.499 a 0 euros).
El nivel de estudios alcanzado se usó como indicador socioeconómico complementario y se agrupó en 3categorías: nivel alto (estudios universitarios), nivel medio (enseñanza secundaria) y nivel bajo (sin estudios o enseñanza primaria).
Como tercer indicador, y también de forma complementaria, se tomó la ocupación individual o en su defecto la del sujeto sustentador principal de la unidad familiar. Se utilizó la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-11), que agrupa las profesiones en 10 categorías16. No existe una correlación exacta entre ocupación y NSE, debido a las diferencias de nivel salarial inter e intragrupo, pero la información que aporta este indicador puede resultar relevante para clasificar en función del NSE.
Los datos de estos parámetros se obtuvieron mediante encuesta, información del trabajador social y la historia clínica de cada paciente. La encuesta, previamente autorizada por el Comité de Ética Provincial de Granada, se realizó por vía postal y por vía telefónica.
Análisis estadísticoSe utilizó el programa SPSS versión 25.0. Se realizó una comparación de todas las características demográficas y clínicas de los pacientes en función del NSE. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la chi al cuadrado, mientras que las variables continuas se compararon mediante la prueba ANOVA. El umbral de significación se estableció en: α = 0,05.
Se llevó a cabo además un modelo de regresión logística multivariante paso a paso para conocer los factores asociados a la amputación mayor. En el modelo de regresión logística se incluyeron además de la edad y el sexo, las variables clínicas y el NSE, ya que podían estar en relación con la necesidad de sufrir una amputación mayor. Se tomaron como variables independientes los principales factores pronóstico para una amputación mayor: edad, sexo, FCRV, comorbilidad y NSE.
ResultadosLas características demográficas y la distribución de los FRCV según el NSE, se resumen en la tabla 1. Se incluyó a 697 pacientes, con una edad media ± desviación estándar de 70,5 ± 11,9 años, siendo el mínimo 27 años y el máximo 98 años, y una mediana de 72 años.
Características demográficas y factores de riesgo cardiovascular de la población de estudio, según nivel socioeconómico
| Total pacientesn = 697 | NSE alto5,7% (n = 40) | NSE medio37,5% (n = 261) | NSE bajo56,8% (n = 396) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad media ± DE, añosSubgrupo > 65 añosHombresMujeres | 70,5 ± 11,9 años70,5%74,9% (n = 522)25,1% (n = 175) | 61,8 ± 9,1 años4,8%57,5% (n = 23)42,5% (n = 17) | 70,2 ± 10,9 años28,3%73,6% (n = 192)26,4% (n = 69) | 78,3 ± 9,6 años37,4%77,6% (n = 307)22,4% (n = 89) | p = 0,02p = 0,04p = 0,01 |
| Diabetes | 78,6% (n = 547) | 65% (n = 26) | 69,3% (n = 181) | 85,8% (n = 340) | p = 0,01 |
| Hipertensión | 58,8% (n = 410) | 52,5% (n = 21) | 57,5% (n = 150) | 60,4% (n = 239) | p = 0,43 |
| Dislipidemia | 33,9% (n = 236) | 25% (n = 10) | 34,5% (n = 90) | 34,4% (n = 136) | p = 0,56 |
| Tabaquismo | 50,8% (n = 354) | 42,5% (n = 17) | 47,9% (n = 125) | 53,6% (n = 212) | p = 0,19 |
| Obesidad | 27% (n = 188) | 12,5% (n = 5) | 22,6% (n = 59) | 31,4% (n = 124) | p = 0,01 |
El parámetro «n» se ha redondeado en todos los casos a números enteros, ya que indica el número de individuos de la muestra afectados según la variable.
DE: desviación estándar; NSE: nivel socioeconómico.
Los pacientes con NSE bajo presentaron una edad media significativamente mayor respecto de los otros 2grupos de NSE (78,3 ± 9,6 años, bajo; 70,2 ± 10,9 años, medio y 61,8 ± 9,1 años, alto, p < 0,02) y un mayor porcentaje de pacientes de edad superior a los 65 años.
El número de hombres amputados triplicó al de mujeres, existiendo además una diferencia significativa entre géneros, con una mayor proporción de amputaciones en hombres, dentro del NSE bajo.
Todos los FRCV se presentaron con mayor frecuencia en el NSE bajo, pero solo se pudo demostrar una relación significativa en el caso de la diabetes (85,8% bajo, 69,3% medio y 65% alto; p < 0,01) y la obesidad (31,4% bajo, 22,6% medio y 12,5% alto, p < 0,01), no apreciando diferencias estadísticamente significativas entre los distintos NSE en el resto de FRCV.
En cuanto a la comorbilidad asociada, solo hubo diferencias significativas entre los distintos NSE en la retinopatía diabética, siendo esta más frecuente en el NSE bajo (21,1% bajo, 15,3% medio y 12,5% alto, p < 0,03), tal como se resume en la tabla 2. También en esta tabla se analizó el nivel de amputación y se observó una mayor proporción de amputación mayor en el grupo de NSE bajo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (63,6% bajo, 41,2% medio y 55% alto, p < 0,04).
Comorbilidad y amputación mayor según nivel socioeconómico
| Total pacientesn = 697 | NSE alto5,7% (n = 40) | NSE medio37,5% (n = 261) | NSE bajo56,8% (n = 396) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Amputación mayor | 54,7%% (n= 381) | 55% (n = 22) | 41,2% (n = 107) | 63,6% (n = 252) | p = 0,04 |
| Patología cardíaca | |||||
| Cardiopatía isquémica | 12,1%% (n = 84) | 7,5% (n = 3) | 12,6% (n = 33) | 12,2% (n = 48) | p = 0,28 |
| Arritmia cardíaca | 11,6% (n = 81) | 15% (n = 6) | 15,7% (n = 41) | 8,6% (n = 34) | p = 0,28 |
| Insuficiencia cardíaca | 6,2% (n = 43) | 10% (n = 4) | 5% (n = 13) | 6,6% (n = 26) | p = 0,28 |
| Insuficiencia renal | 14,3% (n = 100) | 2,5% (n = 1) | 17,6% (n = 46) | 13,4% (n = 53) | p = 0,06 |
| Retinopatía diabéticaEPOC | 18,5% (n = 129)12,8% (n = 89) | 12,5% (n = 5)10% (n = 4) | 15,3% (n = 40)15,3% (n = 40) | 21,1% (n = 84)11,4% (n = 45) | p = 0,03p = 0,45 |
El parámetro «n» se ha redondeado en todos los casos a números enteros, ya que indica el número de individuos de la muestra afectados según la variable.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NSE: nivel socioeconómico.
El análisis de las causas de amputación queda resumido en la tabla 3, donde se refleja que no existe diferencia entre los distintos NSE, respecto de las 2causas generales: causa isquémica y causa no isquémica.
Distribución de las causas de amputación de la población de estudio, según nivel socioeconómico
| Total pacientesn = 697 | NSE alto5,7% (n = 40) | NSE medio37,5% (n = 261) | NSE bajo56,8% (n = 396) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Causa isquémicaCausa arterioscleróticaCausa tromboembólica | 71,7% (n = 500)64,7% (n = 451)7% (n = 49) | 72,5% (n = 29)7,5% (n = 3) | 64,8% (n = 169)10,3% (n = 27) | 63,9% (n = 253)5,1% (n = 20) | p = 0,37p = 0,44p = 0,44 |
| Causa no isquémica | 28,3% (n = 197) | 20% (n = 8) | 24,9% (n = 65) | 31,1% (n = 123) | p = 0,37 |
El parámetro «n» se ha redondeado en todos los casos a números enteros, ya que indica el número de individuos de la muestra afectados según la variable.
NSE: nivel socioeconómico.
La tabla 4 recoge los resultados del estudio de regresión logístico multivariante realizado, donde destacan entre las variables que favorecen en mayor medida la posibilidad de sufrir una amputación mayor: el género femenino, la diabetes, la enfermedad cardíaca previa, la retinopatía diabética y un NSE bajo, ya que fueron predictores independientes de amputación mayor.
Modelo de regresión logística paso a paso con carácter predictivo de la práctica de una amputación mayor de la población de estudio
| Amputación mayor | p | OR (IC del 95%) |
|---|---|---|
| EdadSexo | 0,019 | 1,195 (1,037-1,377) |
| FRVDiabetes mellitusHTDislipidemiaTabaquismoObesidad | < 0,0010,1700,8730,704 | 1,889 (1,691-2,109)1,236 (0,913-1,674)1,026 (0,749-1,406)1,059 (0,786-1,428)0,978 (0,699-1,368) |
| ComorbilidadPatología cardiaca previaInsuficiencia renal previaRetinopatía diabética | 0,0020,886< 0,001 | 1,674 (1,200-2,336)0,969 (0,634-1,486)1,503 (1,197-1,888) |
| NSEAltoMedioBajo | 0,4230,1110,025 | 1,235 (0,670-2,592)1,663 (o 965-2,351)1,457 (1,046-1,975) |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NSE: nivel socioeconómico; OR: odds ratio.
Este estudio clínico descriptivo retrospectivo sobre amputación de MI por causa no traumática en un Servicio de Angiología y Cirugía Vascular público es representativo de cómo el NSE del paciente se asocia a su estado de salud. Concretamente, muestra cómo un NSE bajo favorece un perfil clínico más desfavorable en el paciente amputado de MI por causa no traumática, con mayor frecuencia de FRCV y mayor probabilidad de amputación mayor.
La mayor parte de las investigaciones sobre la relación entre el NSE y el estado de salud, se han realizado con datos de mortalidad, pero existen claras evidencias acerca de la diferencia de frecuencia de problemas de salud entre los diferentes grupos socioeconómicos.
Un bajo NSE está asociado a un amplio rango de problemas de salud. Esta relación negativa parece presentarse de forma consistente en cuanto a problemas de tipo crónico, como diabetes, obesidad o mortalidad precoz17,18.
La asociación de una clase social baja con mayor morbimortalidad por enfermedad crónica es un hecho bien conocido, sin embargo, en la actualidad la clase socioeconómica no se considera como factor de riesgo para estas enfermedades, a pesar de que los resultados de las últimas investigaciones al respecto18,19 apoyan lo contrario.
El trabajo aquí presentado está en concordancia con las publicaciones de Stringhini et al.19,20, donde se concluye que los factores socioeconómicos deben ser incluidos dentro de los factores de riesgo que influyen en la salud de la población.
Cuando se trata de afrontar una intervención quirúrgica de trascendencia como una amputación de MI, se tiende a tener una visión individualista sobre factores genéticos o hábitos de vida, sin tener en cuenta las circunstancias del colectivo social del que proviene el paciente. Los resultados de este estudio refuerzan el concepto de asociación negativa entre riesgo vascular y NSE bajo, concretamente en el subgrupo de pacientes amputados de MI y apoyan la idea de que el NSE debería ser considerado como un factor de riesgo a tener en cuenta en el estudio de este tipo de intervenciones quirúrgicas.
En este estudio también se demuestra la asociación entre 2FRCV, diabetes y obesidad, y el bajo NSE del paciente amputado, resultado acorde con las publicaciones científicas que afirman que las personas con bajo NSE presentan más problemas de salud en general, tienen más sobrepeso y padecen con más frecuencia diabetes21,22.
La diabetes, considerada «una epidemia de nuestro tiempo», es un factor de riesgo vascular fundamental, siendo responsable del 70% de las amputaciones de MI. Los pacientes diabéticos tienen un riesgo de ser amputados de MI de 15 a 45 veces superior a los no diabéticos23-25.
Resulta relevante el hecho de que, en este estudio, exista mayor frecuencia de diabetes, factor de riesgo determinante en este tipo de eventos quirúrgicos, en el estrato socioeconómico más desfavorecido.
Actualmente, se aúnan esfuerzos frente a este FRCV, para disminuir la incidencia de amputaciones de MI por su causa, mediante la implantación de equipos multidisciplinares de pie diabético26,27. A pesar de los resultados positivos de estas unidades multidisciplinares, estos no acaban de ser todo los óptimos que deberían, Se trata de un enfoque múltiple y más individual del paciente, pero una vez más una medida carente de una visión global de este problema de salud, pues es una estrategia de prevención que no considera el importante impacto del estatus socioeconómico sobre el perfil clínico del paciente amputado, tal como demuestra este estudio clínico.
De acuerdo con un reciente estudio español28, este trabajo también confirma la influencia del bajo NSE sobre la amputación mayor de MI, mostrando más frecuencia de este nivel de amputación y mayor predisposición al mismo en los pacientes de este estrato socioeconómico.
El hecho de que en España aún no sea considerado el NSE como un factor de riesgo determinante en ciertas enfermedades de tipo crónico, a pesar de que los resultados de las publicaciones científicas apuntan hacia todo lo contrario, puede deberse a la evidente falta de información, por la ausencia de estadísticas sanitarias por clase social.
Cuando se trata de asociar un problema vascular, como la amputación de MI, con un factor social y más concretamente con el NSE del paciente, los estudios y las estadísticas, a nivel nacional e internacional, también resultan ser muy escasos.
La distribución de las clases sociales en España ha cambiado considerablemente en los últimos años, destacando el aumento del estrato de NSE bajo29-31. De acuerdo con las conclusiones de los estudios anteriormente mencionados en este trabajo, así como con los resultados del estudio aquí presentado, es precisamente este estrato creciente el que presenta una asociación negativa con el estado de salud del paciente, lo que sin duda resulta preocupante.
LimitacionesAl tratarse de un estudio observacional transversal, no ha habido seguimiento, limitando la información relevante al periodo concreto del estudio. Se ha descrito la asociación entre variables, pero no ha sido posible determinar causalidad.
ConclusionesLos resultados de este estudio refuerzan el concepto de que el NSE es una variable determinante en el estado de salud del paciente. Este trabajo muestra que el NSE bajo determina un perfil de riesgo vascular más desfavorable en un subgrupo específico de pacientes con enfermedad vascular, los amputados de MI por causa no traumática. Se demuestra también en este subgrupo de pacientes una asociación negativa entre el NSE bajo y 2FRCV, diabetes y obesidad, así como una mayor predisposición a sufrir una amputación mayor.
Estos hallazgos apoyan las teorías que consideran que el NSE del paciente es un factor de riesgo fundamental a tener en cuenta en el estudio de los problemas de salud del mismo, sobre todo en los de tipo crónico. Concretamente, este estudio confirma el importante papel que desempeña el bajo NSE, como factor de riesgo a considerar en la amputación de MI por causa no traumática, intervención quirúrgica que actualmente presenta una preocupante tendencia creciente.
Es posible que, al considerar esta variable social como factor de riesgo en este tipo de intervenciones quirúrgicas, se puedan plantear nuevas estrategias sanitarias de prevención primaria y secundaria, dirigidas fundamentalmente a las clases sociales más desfavorecidas y así tratar de frenar el actual aumento de estos eventos quirúrgicos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
