En cirugía la construcción de conocimiento está moldeada en 2escenarios: la medicina basada en la evidencia y el aprendizaje experiencial. La primera se ha constituido como un pilar esencial en este proceso. A partir de ella se han desarrollado las guías de práctica clínica. Sin embargo, su temporalidad, su constante renovación y la falta de individualización las distancian del actuar diario. Por otro lado está la construcción de conocimiento mediante el aprendizaje vicario y experiencial. Su existencia va ligada al inicio de la medicina y su importancia es irrefutable. No obstante, va cargada del «efecto verdad», del dogma quirúrgico y del singularismo. El desarrollo de un sentido crítico frente a la integración de la constricción del conocimiento en estos escenarios es primordial y necesario para guiar al cirujano en la toma de decisiones en el dinamismo quirúrgico. El presente artículo explora esta situación y su impacto.
In surgery, the construction of knowledge is shaped in 2scenarios, evidence-based medicine, and experiential learning. The first has become an essential pillar in this process. Based on this, clinical practice guidelines have been developed. However, their temporality, their constant renewal and lack of individualization distance them from daily action. On the other hand, there is the construction of knowledge through vicarious and experiential learning. Its existence is linked to the beginning of medicine, and its importance is irrefutable. However, it is loaded with the «truth effect», surgical dogma and singularism. The development of a critical sense against the integration of the construction of knowledge in these scenarios is paramount and necessary to guide the surgeon in decision-making in surgical dynamism. This article explores this situation and its impact.
Veritas filia temporis (La verdad es hija del tiempo) Francis Bacon
El conocimiento quirúrgico se fundamenta en una verdad compleja y con vacíos, que debe ser interpretada en el actuar del futuro cirujano. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo:
El residente de segundo año de cirugía general efectúa una colecistectomía por laparoscopia en compañía de su profesor. Ante una colecistitis aguda con un nivel de dificultad 5/5, según la clasificación de Parkland1 (grado extremo de complejidad y con alta probabilidad de complicaciones), y una vez extraída la vesícula, el docente hace la pregunta: ¿dejaría usted un drenaje? En este momento el estudiante recuerda acciones pasadas en cirugía, algunos datos en la literatura médica y no está seguro de lo que debe hacer. Finalmente, el residente elude la respuesta y dice: «como usted prefiera, doctor». ¿Cuál era la respuesta correcta? ¿Había una respuesta correcta?
En la formación médica el conocimiento se construye de diversas formas. Hay un aprendizaje pasivo basado en la lectura y en el ejercicio individual de análisis e integración de los conocimientos. Este se consolida en la medicina basada en la evidencia (MBE) y en muchos casos es apoyado por guías de práctica clínica (GPC). Sin embargo, y de forma frecuente, existe un conflicto entre la evidencia y el aprendizaje que surge en un ambiente hospitalario derivado de la práctica continua2. El aprendizaje experiencial como constructor de conocimiento se constituye, entonces, por la unión de la experiencia individual, la tutoría entre pares o alumno-profesor y la observación y la discusión entre expertos y colegas (aprendizaje vicario). Así, se construye conocimiento mediante la escucha activa y el pensamiento reflexivo de la experiencia del otro3.
Hoy en día, la ciencia médica se enfrenta a una crisis de reproducibilidad. La MBE se engloba en un cerco temporal y las GPC tienen una vida media cada vez más corta4,5. El ambiente de aprendizaje quirúrgico se caracteriza por un entrenamiento jerárquico, que disminuye el cuestionamiento de dogmas y opiniones firmes de los superiores académicos6. Además, los cirujanos generan una relación emocional compleja, con sus procedimientos y complicaciones y, a veces, rechazan aprendizajes a pesar de tener las pruebas que apoyan un cambio de conducta4. De esta manera, surge una matriz de opiniones sobre lo que se considera cierto. El objetivo del presente documento es analizar las complejidades en la construcción del conocimiento en cirugía basada en procesos teóricos y experienciales cambiantes.
Guías de práctica clínica en cirugía: ¿la construcción de la verdad?Las GPC son documentos desarrollados de manera sistemática para ayudar a los médicos a tomar decisiones en pro de una mejoría de la calidad del cuidado, al fomentar intervenciones con beneficios probados y metodológicamente confiables7. De esta manera, surgen como una respuesta desde la MBE a la variabilidad de los problemas médicos, en los que hay necesidad de consensos ante un alto grado de incertidumbre4.
En cirugía, las GPC tienen limitaciones en la construcción y en la aplicación del conocimiento. En el ambiente quirúrgico existen condiciones individuales y dinámicas que no están basadas en teorías plurales y estáticas2. La MBE no es absoluta frente a un actuar diario impredecible y cambiante. Tiende a ser incompleta cuando las excepciones a la regla son numerosas. Esto se evidencia en la baja proporción de ensayos clínicos aleatorizados en el ámbito quirúrgico (<5%) y, por ende, el construir una verdad en ese contexto requiere un abordaje diferente4.
En consecuencia, los cirujanos han construido su propia verdad experiencial. El conocimiento surge de la receptividad a aprender de la práctica2. La bibliografía médica es cuestionada debido a las fallas metodológicas en el diseño e implementación de los estudios4. Por lo anterior, la verdad que imponen las GPC en cirugía es insuficiente para la aplicación práctica y, aunque es un intento por conciliar posiciones y normalizar conductas, propicia en el cirujano una contradicción y un actuar desde su propio consenso experiencial. Dejar o no un drenaje, operar a un paciente comórbido, cambiar el plan quirúrgico inicial, anastomosar o realizar una ostomía son decisiones diarias del cirujano. Desde qué constructo de conocimiento se toman estas definiciones es el interrogante. ¿Concuerda la bibliografía médica y, dentro de esta, las GPC, con la experiencia del cirujano?
La evidencia empírica ha mostrado que una adecuada implementación de las GPC mejora los resultados en los pacientes. Sin embargo, también ha sido explícito que las decisiones basadas únicamente en la evidencia son insuficientes. Estas consideran a un «paciente promedio» y no hay recomendaciones individualizadas. Incluso, hay inconsistencia en las recomendaciones finales de GPC basadas en la misma bibliografía médica2,7. Es por esto por lo que la interpretación de la calidad de la evidencia se hace mandatoria y determina la confianza en el efecto y el soporte adecuado para tomar una decisión7. Aumenta su capacidad de formar parte de un conocimiento certero, que implica un balance entre los riesgos, el compromiso de valores, los recursos, la viabilidad de su aplicación, su accesibilidad y su equidad. El nivel de la evidencia alcanzado, la validación y revalidación producto de confrontar el nuevo conocimiento hacen a las GPC herramientas útiles para la toma de decisiones quirúrgicas. Incluir grupos multidisciplinarios ayuda a reducir el sesgo cognitivo y el moldeamiento individual subjetivo, producto de una perspectiva personal4. Por esto, la MBE y las GPC deben ir ligadas a un entrenamiento de cómo entenderlas, interpretarlas, implementarlas y reproducirlas, sobre sus limitaciones y los retos futuros que implican2,7.
El efecto verdad y el aprendizaje experiencialEl aprendizaje en cirugía forma parte de una construcción colectiva del conocimiento. La incertidumbre médica emerge cuando se aplica conocimiento teórico a la práctica clínica y se integra el aspecto fisiológico y psicológico del cuidado del paciente2. ¿Es seguro el conocimiento basado en la tradición oral no contrastada con el método científico? El «efecto verdad» (del inglés truth effect) debe ser analizado en aras de contestar este interrogante. Se cuestiona cómo el cerebro, al recibir información, decide si es confiable o no; o cómo se diferencia lo falso de lo cierto. Las personas están predispuestas a juzgar aseveraciones repetitivas como ciertas, ante un procesamiento con mayor fluidez de la información reiterada, comparadas con el nuevo conocimiento. Se percibe más familiar y, por lo tanto, más confiable8. Cada persona analiza los hechos con base en referencias coherentes en su memoria y, si encuentra conexiones ya establecidas, las ideas son más fáciles de procesar y de considerar verdaderas9,10. Juzgar si es verdad o no se vuelve un reto mayor. Para entenderlo mejor, ¿cuántas veces no se repiten las frases que se aprenden de los profesores sin verificar su autenticidad?4. Esto toma especial importancia en un ámbito en el que el aprendizaje experiencial y la tradición oral tienen tanto poder. Incluso, de alguna manera, se está a la merced del dogma quirúrgico de los docentes6.
Por ejemplo, la bibliografía médica ha probado que el uso de drenajes en apendicectomías complicadas por laparoscopia no disminuye la formación de colecciones en el postoperatorio, y sí prolonga la estancia hospitalaria11. Sin embargo, un residente que vea y escuche repetidamente por qué dejar drenajes es mejor que no hacerlo, puede integrar esta idea de una manera sólida, aunque la MBE pueda decir lo contrario. El desarrollo crítico del juicio quirúrgico cobra importancia en la construcción del conocimiento y en la búsqueda de esa «verdad»: ni la bibliografía ni el aprendizaje experiencial son absolutos.
Para entender el juicio quirúrgico dentro del efecto verdad, se debe contemplar que las emociones afectan la integración de conocimiento12. Dado que la fluidez implica que existe poco esfuerzo para procesar un estímulo8,10, si un cirujano crea un vínculo emocional con una complicación postoperatoria (como el beneficio o perjuicio asociado a dejar un drenaje) la toma de decisión puede estar afectada. Esto se vuelve un factor de riesgo si el estudiante o residente no contrasta la evidencia empírica con lo transmitido por sus docentes. Afirmaciones como: «yo siempre dejo un drenaje y me ha ido bien», se convierten, de esta manera, en un absoluto.
Entrenar al cirujano sobre la manera en la que se construye el conocimiento basado en la experiencia puede hacerlo más crítico frente a este proceso y disminuir el impacto del efecto verdad10. Una argumentación robusta, de calidad y con evidencia analizada críticamente deriva en un razonamiento clínico de alta calidad10. Al generar una idea desde el aprendizaje vicario y un interrogante sobre ella desde el aprendizaje de las GPC, o viceversa, se facilita construir el puente entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en la experiencia. Esto permite un equilibrio en la construcción del conocimiento10.
Por último, cabe anotar el papel de la posverdad como el cuestionamiento y escepticismo sobre la verdad dogmática, que genera una separación en el entendimiento de los temas: «lo que son las cosas y lo que creemos de ellas»12. Su presencia en la medicina, incluido el ámbito quirúrgico, se surge ante la sobreoferta de información y los intereses de los actores del proceso de atención en salud. Engloba un cuestionamiento crítico que confronta a la rigidez de las GPC y la laxitud del aprendizaje experiencial. Dosificar la posverdad de forma estructurada es un reto que debe ser abordado en el periodo de formación médica, debe continuar durante el ejercicio profesional futuro y, asimismo, debe ser regulado en pro de una buena práctica clínica.
La integración de la medicina basada en la evidencia y en la experienciaLa toma de decisiones quirúrgicas no es una categoría discreta. En cirugía se potencia la capacidad instintiva de saber cuándo operar o cuándo no. Ejemplo de ello es la toma de decisiones intraoperatorias con planos quirúrgicos cambiantes, en exposiciones anatómicas variables o en un ambiente dinámico (paciente, escenario clínico, interacciones, etc.). Ni el conocimiento ni el juicio son fácilmente enseñables o evaluables y surgen del aprendizaje experiencial con periodos de observación y participación inmersiva en tareas y rituales en conjunto con lo aprendido por medio de la MBE4. Frente a esta situación, el método científico y las herramientas tecnológicas, como la inteligencia artificial, ofrecen un apoyo teórico-práctico.
El método científico es el proceso por el cual se evalúan y prueban las creencias13. Para optimizarlo, surgen los algoritmos de predicción tecnológicos y de la inteligencia artificial14. En cirugía se ha regularizado el uso rutinario de la inteligencia artificial de manera inconsciente12. Esta ha sido recibida por los educadores con entusiasmo y escepticismo. Sin embargo, aún existe resistencia a su utilización14,15.
La inteligencia artificial provee herramientas que facilitan el balance entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en la experiencia. El aprendizaje y la visión computarizados se encargan de procesar y analizar imágenes digitales para predecir la toma de decisiones y efectuar predicciones con mayor confiabilidad. Un ejemplo es el desarrollo de modelos para predicción del riesgo quirúrgico y de toma de decisiones en el cáncer de piel y los análisis de colonoscopias16,17. Así, se ha favorecido un progreso significativo en el campo médico-quirúrgico14.
Las nuevas tecnologías, como la cirugía robótica, la telecirugía, los instrumentos y los programas en desarrollo, ofrecen una alternativa atractiva y, a su vez, demandan cautela en términos de su papel en la construcción del conocimiento. Se plantea, entonces, el conocimiento como una línea de trabajo en una fábrica. En un extremo, ingresan nuevas ideas a una cinta transportadora, en una pasarela con filtros. Algunas caerán en su camino, otras serán desechadas por «imperfecciones» o, incluso, su diseño se considerará disfuncional. Al final egresan «cajas de conocimiento», sometidas a pruebas por humanos (experiencia) y por máquinas (MBE, inteligencia artificial), de forma previa a su divulgación. Una evaluación constante en la línea de producción, de repartición o de consumo establece los cambios en pro de una mejoría del producto final: el conocimiento en cirugía.
Surge entonces la pregunta: ¿es posible incorporar a la práctica las ideas que ingresan en la cinta transportadora? Sus potenciales alcances generan ilusión (cirugía robótica), por ejemplo. No obstante, deben limitarse las innovaciones con poca evidencia a intervenciones de muy bajo riesgo, supervisadas por estudios, como complemento de otro conocimiento y, siempre, con el entendimiento y aprobación del paciente. Las nuevas tecnologías deben recorrer un camino antes de su implementación y su reconocimiento como un nuevo paradigma quirúrgico.
¿Cómo se aplica todo esto al caso inicial? El objetivo final no es determinar si el residente debía o no debía dejar el drenaje. La verdad sobre esto (si la hay) «es hija del tiempo»: cambiante, temporal y relativa, tanto en su parte literaria como en su parte experiencial. No existe una verdad absoluta o una sola decisión acertada. Lo que pretende este texto es ofrecer a su lector herramientas para que sea crítico para una toma de decisiones equilibrada entre la MBE y la medicina basada en la experiencia. El implementar de manera estratégica los avances tecnológicos para mejorar y no impedir el aprendizaje experiencial genera una aproximación certera en la construcción del conocimiento15. Es necesario reconocer los recursos disponibles para trascender las recomendaciones a escala industrial de las GPC y al singularismo de la experiencia personal. Este planteamiento teórico se ilustra de forma esquemática en la figura 1.
Reflexiones finales
¿Cuál sería el impacto de un programa diseñado para alertar sobre una colecistectomía no segura o sobre la pertinencia de posicionar un drenaje, para orientar al cirujano en la toma de decisiones intraoperatorias? Se lograría llevar conceptos de la MBE a un formato digital en el que la bibliografía médica actual interactúa en tiempo real en un procedimiento quirúrgico. De esta forma, se generará una estrategia integradora entre la observación y la acción para la toma de decisiones en vivo. Esto podría generar procedimientos más seguros e inteligentes. Aumentar la conciencia sobre el proceso lograría un balance entre la MBE y el aprendizaje vicario como parte de un desarrollo formativo en constante cambio.
La construcción del conocimiento quirúrgico está moldeada por un proceso empírico, con verdades temporales y encaminado por MBE y GPC, que deben ser cuestionadas constantemente. La MBE en cirugía carece de fortaleza como única base de aprendizaje. El efecto verdad expone la limitación del aprendizaje experiencial como única fuente de conocimiento. Se propone una carrera hacia el futuro con el uso de tecnologías digitales que apoyen el reconocimiento de la variabilidad humana, en aras de generar conciencia, sin llegar a reemplazar ni desestimar el aprendizaje experiencial ni emocional.
No existe una teoría explicativa verdadera o una única hipótesis sensata. La construcción de «la verdad» es un proceso de autocrítica constante como método regulador de una matriz de opiniones13. La inteligencia artificial permite tener explícita la teoría durante un aprendizaje experiencial. Permite entrenarse en los límites, pues el conocimiento quirúrgico existe en la interfaz entre cuerpos y tecnología. Permite renovar constantemente la articulación entre práctica y evidencia, entre arte y ciencia2.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial ni entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
