La CPRE se ha convertido en un instrumento imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades biliares y pancreáticas desde su introducción en 19681. En manos de gastroenterólogos expertos, la tasa de complicaciones es baja2, aunque su incidencia alcanza el 4-10% y la mortalidad el 0,4%3. Las complicaciones en orden de frecuencia incluyen pancreatitis (1,3-5,4%), hemorragia (0,76-3%), colangitis (0,78-1%) y perforación (0,3-2,1%)4. El riesgo de complicaciones es estadísticamente mayor cuando la finalidad de la técnica es terapéutica (5,4%) que cuando es diagnóstica (1,38%)4. Tradicionalmente este tipo de lesiones recibían tratamiento quirúrgico, sin embargo, en la última década, el manejo conservador está demostrando cada vez mejores resultados5.
Paciente varón de 85 años con AP de FA, glaucoma, vértigo y colecistitis aguda litiásica en 2009, realizándosele colecistectomía laparoscópica; postoperatorio complicado por fuga biliar tratada mediante la colocación de prótesis biliar plástica. A los 2 años se realiza CPRE por ictericia obstructiva y colangitis agudas previas. Recibió el alta hospitalaria al día siguiente del procedimiento en el que se había retirado el stent con cierta dificultad. A las 48 h acude a Urgencias por deterioro del estado general y fiebre. Se encuentra estable hemodinámicamente y presenta crepitantes subcutáneos generalizados y dolor a la palpación en epigastrio e HD. Ictericia cutáneo-mucosa. Analítica: 9.020 leucocitos, 87,5% PMN. BiT: 8,18 g/dl, BiD: 7,62 g/dl. PCR: 19,90mg/dl. En TAC abdominal se objetiva vía biliar intra- y extrahepática dilatadas, abundante cantidad de aire libre distribuido sobre todo en espacio retroperitoneal, intraperitoneal y tejido celular subcutáneo. Sin colecciones ni líquido libre (figs. 1 y 2). Tras valorar al paciente, y teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámica y su mejoría tras la administración de antibióticos, se decide actitud conservadora bajo vigilancia intensiva. Se produce mejoría clínica y el paciente recibe el alta a planta donde finalmente fallece tras sufrir fallo renal.
La perforación tras CPRE suele ocurrir en la porción retroperitoneal del duodeno6 y la difusión del aire se produce a través de las vainas perineurales y perivasculares que quedan dañadas por la presión que ejerce el endoscopio sobre la pared del duodeno7. Los factores de riesgo para que se produzca incluyen edad avanzada, dificultad y duración del procedimiento, existencia de divertículos en la zona periampular, anormalidades anatómicas (Billroth II), dilatación o estenosis de la vía biliar y disfunción del esfínter de Oddi8. Estas lesiones se clasifican según Stapfer en tipo i: perforación en la pared duodenal medial o lateral, tipo ii: periampular, tipo iii: lesión del conducto biliar o pancreático y tipo iv: aire retroperitoneal5. El 79% de las perforaciones se sospechan en el momento de la CPRE5. Un diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de éxito del tratamiento conservador8. Las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas, pero debe sospecharse una perforación en cualquier paciente con síntomas abdominales, respiratorios o crepitantes tras CPRE4. Debe realizarse una radiografía simple de abdomen donde podremos encontrar líneas de aire retroperitoneal que aumentan en espiración profunda9. La TAC abdominal sin contraste es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico2,4. En ella veremos aire en los espacios intra- y retroperitoneal, a lo largo de la vena cava inferior hasta mediastino y pleura4. Es importante señalar que la cantidad de aire no se correlaciona con la severidad del cuadro10. El tratamiento de la perforación debe ser inicialmente conservador4,5, y debe incluir reposo intestinal, sonda nasogástrica, hidratación y antibióticos. La cirugía está indicada para aquellos pacientes que presentan obstrucción biliar persistente, colangitis, sepsiso ausencia de respuesta al tratamiento conservador4. El tipo de cirugía depende de los hallazgos e incluye desde la reparación de la perforación, hasta el drenaje de abscesos, la coledocoyeyunostomía o incluso la pancreatoduodenectomía5.
