La perforación colonoscópica iatrogénica durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico es una de las complicaciones más temidas por el endoscopista y ocurre entre el 0,1 y el 0,3% de los casos1,2. Normalmente se suelen dar en recto-sigma, al inicio de la exploración, y motivan controversias en su manejo, con una alta morbimortalidad. Presentamos un caso tratado con el sistema de sobreclip OVESCO®.
Mujer de 74 años con antecedentes de diabetes, histerectomía e intervención por adenocarcinoma de sigma 9 años antes. Se realiza colonoscopia programada bajo sedación superficial en el seguimiento de la neoplasia colónica. La paciente estaba bien preparada y asintomática al inicio de la prueba. Durante las maniobras, al inicio de la exploración, al avanzar unos 30 cm sobre mucosa normal, se produce una perforación con el extremo del tubo del colonoscopio entrando claramente en cavidad peritoneal y retirándose inmediatamente el mismo. A continuación se decide montar el sistema OVESCO® (Ovesco Endoscopy GmbH, Tübingen, Alemania) en un nuevo colonoscopio y se coloca el clip bajo control endoscópico considerándose sellada la perforación. Posteriormente, se valora la posibilidad de solicitar una TC con contraste oral y rectal para descartar posibles fugas, pero la paciente presenta signos de irritación peritoneal progresiva y distensión abdominal creciente, por lo que se decide de forma conjunta con Cirugía General una laparotomía urgente. Durante la intervención exploradora se comprueba que el punto de perforación en el sigma, de 1cm de diámetro aproximadamente, se encuentra correctamente sellado y no hay datos de peritonitis (fig. 1). A los pocos días la paciente queda asintomática y tolera dieta, permitiendo el alta hospitalaria.
Ante una perforación colónica durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico de hasta 2 cm, el cierre endoscópico mediante sobreclips como el OVESCO® es una opción a tener en cuenta en su manejo para evitar la salida de contenido intraluminal a la cavidad peritoneal y limitar las consecuencias de la lesión. Este sistema se ha utilizado en hemostasia de sangrado digestivo, cierre de fístulas y perforaciones gastrointestinales3–6; también para el sellado de la pared digestiva tras procedimientos de disección endoscópica submucosa de lesiones tumorales o tras la cirugía NOTES7,8 (fig. 2).
OVESCO. También llamado OTSC (over the scope clip) o bear claw. Se ensambla abierto en el extremo del endoscopio y, tras su liberación, por un sistema similar al que se utiliza con las bandas elásticas, atrapa y sella los bordes de la solución de continuidad en la pared del tubo digestivo. Imagen reproducida con permiso.
El dilema, tras una perforación iatrogénica advertida y evidente del colon tratada con OVESCO®, se plantea en la necesidad quirúrgica posterior mediante laparotomía o laparoscopia exploradora, dada la dificultad tanto de la evaluación endoscópica de la lesión como de la correcta colocación del clip y, además, la posible salida significativa de material contaminante a la cavidad peritoneal. Por tanto, en determinadas situaciones en las que se reúnan todos los factores de buen pronóstico como serían buena preparación colónica previa, perforación menor de 2cm, lesión en recto (dada su ubicación extraperitoneal) y ausencia de datos clínicos de alarma, podría indicarse un manejo conservador con clips, observación hospitalaria y TC con contraste oral y rectal para descartar fugas. Ante la presencia de cualquier síntoma o signo que indique complicación evolutiva, la cirugía urgente es la elección. En el caso que presentamos, a posteriori, admitimos que el tratamiento endoscópico conservador habría sido suficiente y la intervención quirúrgica podría haberse evitado, pero la limitada experiencia con la técnica y la evolución clínica de la paciente aconsejaron lo contrario.
La experiencia comunicada referente al uso del sobreclip OVESCO® es limitada y se reduce a la descripción de casos o estudios retrospectivos de series pequeñas. Además, no solo se trata de perforaciones ocurridas durante una colonoscopia diagnóstica como en nuestro caso, sino que incluye hemorragias, perforaciones ulcerosas, fístulas anastomóticas y perforaciones tras polipectomía7,9. En cualquier caso, los resultados son prometedores y se puede evitar la cirugía en la mayoría de los casos. En la serie de Nishiyama, en 23 pacientes no hubo complicaciones con el uso del OVESCO® y la tasa de éxito fue mayor del 80%7. En una revisión reciente sobre 79 pacientes en los que se utilizó este procedimiento, 22 casos correspondieron a perforación y en 21 el resultado fue satisfactorio10.
