La gastrectomía vertical (GV) ha sustituido al bypass gástrico (47 vs. 35,3%) como procedimiento bariátrico más realizado a nivel mundial1. A pesar de sus excelentes resultados en cuanto a la pérdida de peso y la resolución de comorbilidades, la GV es una técnica no exenta de complicaciones potencialmente graves.
La complicación más grave tras la GV es la fístula gástrica, cuya incidencia oscila entre un 0,5-5,3% de los casos2, pero con una mortalidad que puede alcanzar el 9%.
A pesar de haberse descrito múltiples estrategias para el abordaje de esta complicación, el algoritmo terapéutico no termina de estandarizarse3.
Exceptuando aquellas situaciones, en las que la fístula se presente con signos de sepsis y/o inestabilidad hemodinámica donde la reintervención urgente resulta obligada, la opción terapéutica conservadora es razonable, combinando nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro y drenaje percutáneo de las colecciones4,5.
Como alternativa a este tratamiento conservador, la colocación de una sonda nasoyeyunal permite el manejo ambulatorio del paciente con nutrición enteral hasta la resolución de la fístula.
Con el desarrollo de las técnicas endoscópicas, han aparecido múltiples alternativas para el tratamiento de las fístulas. Se han utilizado los stents autoexpandibles, con una tasa variable de éxito superior al 50%, pero con una alta tasa de migraciones (47%), ulceraciones (41%) y malestar para el paciente. Los clips para cerrar el orificio fistuloso (Over-the-Scope-Clip [OTSC®]), estricturotomías del septo de la fístula, aplicación de pegamentos, colocación de pigtail, Endo-SPONGE®6–9. Sin embargo, la gran heterogeneidad de tratamientos hace que no exista un consenso en la estrategia a seguir con este tipo de pacientes.
El tiempo de evolución desde la cirugía hasta el diagnóstico constituye un factor clave para estimar la posibilidad de éxito del tratamiento conservador. Así, los pacientes con fístulas de más de 30 días de duración o aquellas que comienzan como fístulas crónicas a las 12 semanas de la intervención la respuesta favorable a tratamientos endoscópicos es muy baja y requieren tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos10.
El objetivo del trabajo fue analizar la incidencia y el manejo de las fístulas gástricas post-GV en nuestro grupo. Realizamos un estudio retrospectivo de 11 pacientes diagnosticados y tratados de fístula post-GV entre enero de 2010 y septiembre de 2019. La incidencia de fístula gástrica tras 498GV fue del 2,2%.
La edad media fue de 46 años (rango: 38-59 años), siendo 8 mujeres y 3 varones. El IMC medio preoperatorio fue de 42kg/m2 (rango: 38-48kg/m2). El 55% de los pacientes presentaba comorbilidades: diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y síndrome de apnea-hipopnea, siendo fumadores activos un 36%. Dos pacientes tenían antecedentes de retirada de banda gástrica ajustable previo a la GV.
En todos los pacientes, excepto en uno, la GV se efectuó por vía laparoscópica, y en 10 de ellos se asoció refuerzo de la línea de grapado (9 Peristrip Dry® y 1 Seamguard®). En 3 de los 11 pacientes se diagnosticó la fístula durante el ingreso, mientras que 8 reingresaron por síntomas relacionados con la misma. El tiempo transcurrido entre la intervención y el diagnóstico fue de 14 días (rango: 3-25 días). En todos los pacientes el diagnóstico fue por tomografía computarizada.
En los 8 pacientes en los que se efectuó un tratamiento no quirúrgico (endoscópico o percutáneo), la fístula se resolvió en 5 (62,5%). Los 3 pacientes refractarios a tratamiento conservador requirieron intervención quirúrgica.
A pesar del creciente uso de los stents en la literatura para el tratamiento de esta complicación, en nuestra experiencia en los 3 pacientes en los que se emplearon, no obtuvimos buenos resultados. Todos ellos migraron y uno de ellos erosionó la aorta, motivo por el cual fue reintervenido, pero acabó falleciendo (mortalidad: 9%). Por el contrario, hemos tenido buenos resultados con la combinación de la colocación de una sonda nasoyeyunal para alimentación enteral y la aplicación de OTSC® en el orificio de la fístula. A pesar de una experiencia limitada (4 casos), hemos alcanzado una tasa de éxito del 75%.
En los 3 pacientes restantes y debido a su inestabilidad hemodinámica, se optó por un manejo quirúrgico. El abordaje fue laparoscópico en un caso y abierto en 2. En 2 casos se realizó un drenaje de la colección y en el otro se realizó cierre de la fístula y drenaje. La tasa de éxito fue del 33%, teniendo que asociar posteriores procedimientos endoscópicos para la resolución de la fístula (tabla 1).
Manejo terapéutico de fístula gástrica post-GV
| Paciente (sexo/edad) | IMC | Tiempo hasta el diagnóstico | Clasificación fístula | Localización | Tratamiento | Días cierre de fístula | Estancia | Mortalidad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 59 M | 43 | 14 días | Precoz | 1/3 sup | Endoscópico (stent)Quirúrgico | 42 días | 70 días | Sí |
| 55 M | 47 | 60 días | Tardía | 1/3 sup | Quirúrgico | 23 días | 35 días | No |
| 59 M | 33 | 17 días | Precoz | 1/3 sup | Percutáneo | 13 días | 23 días | No |
| 24 V | 42 | 5 días | Aguda | 1/3 sup | PercutáneoQuirúrgicoEndoscópico (stent-SNY) | 240 días | 99 días | No |
| 46 M | 48 | 3 días | Aguda | 1/3 sup | Endoscópico (OTSC) y percutáneo | 15 días | 33 días | No |
| 43 M | 36 | 2 días | Aguda | 1/3 sup | QuirúrgicoPercutáneoEndoscópico (OTSC, stent)Quirúrgico | 122 días | 137 días | No |
| 46 V | 38 | 22 días | Precoz | 1/3 sup | Endoscópico (SNY) | 42 días | 21 días | No |
| 54 M | 39 | 25 días | Precoz | 1/3 sup | Endoscópico (SNY) | 87 días | 22 días | No |
| 35 M | 42 | 40 días | Tardía | 1/3 sup | Endoscópico (SNY)QuirúrgicoEndoscópico (OTSC) | 180 días | 11 días | No |
| 59 V | 53 | 1 día | Aguda | 1/3 sup | QuirúrgicoEndoscópico (OTSC) | 40 días | 48 días | No |
| 38 M | 54 | 11 días | Precoz | 1/3 sup | Endoscópico (SNY) | 43 días | 30 días | No |
GV: gastrectomía vertical; IMC: índice de masa corporal; M: mujer; OTSC®: Over-the-Scope-Clip; SNY: sonda nasoyeyunal; sup: superior; V: varón.
Clasificación fístula: aguda: ≤7 días, precoz: 1-6 semanas y tardía: 7-12 semanas.
En la columna de tratamiento se encuentran los diferentes tipos de tratamiento que se han realizado al paciente en su orden de aparición.
En 2 pacientes (20%) con fístula crónica y tras otros tratamientos se optó por la gastrectomía total, siendo resolutiva en ambos casos.
El tiempo medio para la resolución de la fístula tras el diagnóstico fue de 42 días (rango: 23-122 días) y la estancia media postoperatoria de 33 días (rango: 22-70 días).
En conclusión, el manejo de la fístula gástrica post-GV no se encuentra totalmente estandarizado. En nuestra experiencia, hemos podido manejar con éxito de manera conservadora en un 62,5% de pacientes, siendo hoy en día el tratamiento de elección en nuestro centro la colocación de sonda nasoyeyunal para nutrición enteral y combinado en casos seleccionados con la aplicación de OTSC®. No tenemos excesiva experiencia en el uso de stents, pero tampoco buenos resultados, por migración, ulceración y necesidad de tratamientos adicionales.
