El elevado porcentaje de respuesta terapéutica obtenido con las combinaciones de fluorouracilo y leucovorin con oxaliplatino o irinotecan y con anticuerpos monoclonales como cetuximab o bevacizumab, así como los resultados del ensayo de la EORTC con quimioterapia perioperatoria1, nos han animado al empleo de quimioterapia neoadyuvante en un número elevado de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Con el tratamiento neoadyuvante las metástasis pueden desaparecer o reducirse de tal manera con pocos ciclos, que su localización posterior se haga muy complicada. Esto se agrava cuando aparece toxicidad hepática por los agentes terapéuticos, lo que confiere al parénquima hepático una ecogenicidad muy homogénea con las metástasis. Por otro lado, puesto que solo en un 10% de las lesiones que desaparecen vamos a encontrar una respuesta patológica completa real, la resección del parénquima hepático donde se localizaba la metástasis se hace necesaria2. Para evitar estos problemas de localización, algunos autores han descrito una técnica de marcaje de las metástasis hepáticas previo al inicio del tratamiento neoadyuvante3,4. Se trata de colocar uno o 2 coils junto a la metástasis con control radiológico, ecografía o TAC, antes de iniciar el tratamiento quimioterápico. Completado el tratamiento neoadyuvante, los coils se pueden localizar con ecografía intraoperatoria durante el procedimiento quirúrgico, aunque haya desaparecido la metástasis, o no sea visible.
Presentamos un caso en el que fue necesario el empleo de esta técnica de marcaje. Se trataba de un paciente varón de 47 años diagnosticado de adenocarcinoma de colon a 15cm del ano, cuyo estudio de extensión mostraba una metástasis hepática de 2,5cm situada profundamente en encrucijada de segmentos v-vi-vii-viii (fig. 1), pero a suficiente distancia de los pedículos vasculares de estos segmentos como para poder realizar una resección no anatómica. El estudio mostraba también una adenopatía paraaórtica izquierda, craneal al origen de mesentérica inferior, y otra precava infrarrenal, de 2 y 3cm respectivamente, con captación patológica en PET. Se decidió iniciar tratamiento con quimioterapia sistémica y proceder a la resección quirúrgica simultánea de todas las lesiones si existía respuesta. Ante la probable desaparición de la metástasis hepática, y/o su muy difícil localización intraoperatoria en caso de respuesta, se decidió marcar la lesión antes de iniciar la quimioterapia. Nuestro equipo de radiólogos intervencionistas, guiados por TAC, colocaron un coil en el margen profundo de la lesión. El paciente recibió 3 ciclos de FOLFOX y fue reevaluado mediante PET-TAC y RMN hepática. La PET-TAC mostró respuesta metabólica y radiológica completa a nivel hepático, no apreciándose la lesión, y respuesta parcial a nivel de tumor primario y adenopatías retroperitoneales. La RMN detectó la metástasis hepática con disminución de tamaño a 1cm. Realizamos una ecografia hepática preoperatoria con la que conseguíamos visualizar el coil pero no la metástasis. Ante la evidencia de respuesta a la quimioterapia, se decidió tratamiento quirúrgico de toda la enfermedad en un solo tiempo. En la exploración quirúrgica se evidenciaron el tumor primario, en unión recto-sigma, y las adenopatías retroperitoneales descritas, no siendo palpable la lesión hepática. Con ecografía intraoperatoria se localizó el coil, sin poder distinguir con claridad la metástasis. En primer lugar se procedió a la resección del tumor primario y de las metástasis ganglionares precava y paraaórtica. A continuación procedimos a la resección de la metástasis mediante una hepatectomía no anatómica sobre los segmentos v-vi-vii-viii. Guiados continuamente por ecografía, procedimos a la resección del área de parénquima hepático que rodeaba a los coils, teniendo en cuenta el tamaño inicial de la lesión, y de alcanzar al menos un margen de 1cm de profundidad a los coils. Realizamos la resección con bisturí eléctrico y aspirador ultrasónico, sin pinzamiento hiliar. Extraída la pieza de resección, confirmamos la presencia de una lesión de 8mm con márgenes libres, situada a 8mm del margen profundo (fig. 2). El estudio histológico confirmó que era una metástasis de adenocarcinoma colorrectal. El postoperatorio cursó sin complicaciones, siendo dado de alta al octavo día postoperatorio.
(1) La TAC muestra una metástasis de 2,5cm en confluencia de segmentos v-vi-vii-viii resecable mediante hepatectomía no anatómica. El marcaje con coils antes del tratamiento neoadyuvante (2) permite su localización posterior con ecografía aunque la metástasis no sea ecográficamente visible (3). (4) La RMN posquimioterapia permite ver la metástasis con un tamaño de 1cm.
Pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas de alto riesgo, metástasis «potencialmente resecables» o enfermedad sincrónica extrahepática se van a tratar con quimioterapia antes de la resección hepática5. Esta técnica de marcaje está indicada cuando estos pacientes presentan alguna metástasis pequeña y profunda, con probabilidad de desaparecer si hay buena respuesta al tratamiento. La técnica es sencilla, reproducible y con bajo riesgo de complicaciones. Permite la resección con ahorro de parénquima, evitando hepatectomías anatómicas mayores innecesarias, o tener que esperar a que la metástasis reaparezca para tratarla en un segundo tiempo. En nuestro caso, solo una hepatectomía derecha podría haber asegurado la resección, si no se hubiera marcado la lesión. Es importante que el coil se coloque en el borde profundo de la lesión, y sin atravesarla para evitar su diseminación. La ecografía preoperatoria, aunque no es imprescindible, nos permite comprobar que los coils se visualizan sin dificultad. El empleo de la ecografía intraoperatoria es imprescindible. La resección hepática se guiará exclusivamente por la imagen ecográfica, y los márgenes de resección dependerán de un adecuado conocimiento de esta técnica. Hay que comprobar intraoperatoriamente que la metástasis y/o los coils están en la pieza de resección.
