En un artículo reciente de su revista, Rubio et al.1 exponían su experiencia en la biopsia del ganglio centinela (BGC) en mujeres diagnosticadas de carcinoma ductal in situ de mama (CDIS). En dicho artículo justificaban la realización de este procedimiento diagnóstico porque un grupo de estas enfermas presentaban afectación metastásica del ganglio centinela (GC), lo que modificaba su estadificación y planificación terapéutica. Al igual que estos autores, nuestro grupo comparte la indicación de la BGC en mujeres con CDIS porque la identificación de un componente infiltrante subestimado en la biopsia inicial está justificada por la importancia de este hallazgo y la baja morbilidad de la técnica. Sin embargo, la introducción del método one-step nucleic acid amplification (OSNA) para el estudio intraoperatorio del GC ha incrementado de forma significativa la incidencia de micrometástasis en este grupo de pacientes en quienes, desde el punto de vista oncológico, no es posible la metastatización al ser un proceso no infiltrante. Por ello creemos conveniente exponer nuestra experiencia en micrometástasis del GC en pacientes con CDIS para discutir sus posibles casusas y su repercusión en la planificación terapéutica.
En nuestra experiencia, un total de 8 pacientes diagnosticadas de un CDIS presentaron micrometástasis en la BGC desde la implantación en febrero de 2011 del método OSNA, hasta enero de 2015, sin que en las revisiones de las biopsias diagnósticas y piezas quirúrgicas se demostrase infiltración/microinfiltración a través de la membrana basal (tabla 1). Esto supone una incidencia del 18,4% de afectación ganglionar sobre un total de 33 pacientes diagnosticadas de CDIS durante este período de tiempo. La mayoría de los CDIS (5 de 8) fueron de alto grado, y en 2 pacientes la micrometástasis afectó al GC número 2 y número 3, sin evidencia de afectación del primer GC. En la mayoría de las enfermas (7 de 8), la afectación micrometastásica del GC no modificó la actitud terapéutica, mientras que en una paciente la existencia de 2 GC con micrometástasis propició la realización de una linfadenectomía axilar (LA), y la indicación de tratamiento quimioterápico tras la cirugía. En esta última paciente no se evidenció infiltración en las biopsias previas ni piezas quirúrgicas, ni tampoco en la grasa axilar.
Casos clínicos analizados
| Caso | Edad | Método de biopsia | N.° de cilindros | Tamaño CDIS(cm) | Grado | Receptores de estrógeno | N.° de GC | GC Afectado | N.° de copias (OSNA) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 51 | Mamotomo | 12 | 0,4 | Intermedio | Positivo | 3 | 3.° | 960 |
| 2 | 40 | Mamotomo | 12 | 0,1 | Alto | Positivo | 2 | 1.° y 2.° | 2.000/350 |
| 3 | 57 | Mamotomo | 12 | 1,5 | Alto | Positivo | 1 | 1.° | 270 |
| 4 | 68 | Aguja gruesa 14G | 3 | 0,8 | Intermedio | Negativo | 1 | 1.° | 470 |
| 5 | 65 | Aguja gruesa 14G | 3 | 1,2 | Alto | Positivo | 2 | 1.° | 2.300 |
| 6 | 64 | Mamotomo | 12 | 2 | Alto | Positivo | 1 | 1.° | 470 |
| 7 | 67 | Mamotomo | 12 | 0,6 | Alto | Positivo | 2 | 2.° | 1.400 |
| 8 | 75 | Aguja gruesa 14G | 3 | 2,0 | NV | Negativo | 1 | 1.° | 280 |
CDIS: carcinoma ductal in situ; GC: ganglio centinela; NV: no valorado.
La presencia de micrometástasis ganglionares en pacientes con CDIS plantea 3 posibles patogénesis. La primera consistiría en una infiltración no diagnosticada en la lesión mamaria con invasión metastásica del GC detectada por el método OSNA. En esta situación la paciente se estadificaría como estadio IB y se debe contemplar la planificación de terapias adyuvantes. La limitación terapéutica de este supuesto se centra en la ausencia de componente histológico infiltrante para la realización de un estudio inmunohistoquímico que oriente dicho tratamiento. Por otro lado, la afectación micrometastásica del GC obliga a una valoración para la indicación de una LA, si bien actualmente el estudio ACOSOG Z00112 y el ensayo IBCSG 23-013 no la justifican ni en la cirugía conservadora ni en la mastectomía. En nuestra experiencia se realizó una LA en una paciente sometida a mastectomía y con microafectación de 2 GC en una fecha previa a la publicación del estudio de Galimberti et al.3.
La segunda teoría consiste en atribuir la afectación micrometastásica del GC a factores ajenos a la invasión de un carcinoma. En esta situación nos encontraríamos ante un falso positivo para la afectación neoplásica del GC. Diversos autores4,5 han aportado información sobre distintos mecanismos que pueden conducir a una lectura errónea del método OSNA para la detección de metástasis ganglionares. Piñero et al.4 han publicado recientemente una experiencia similar a la nuestra, y en la que manejan como principal mecanismo el arrastre de componente epitelial durante la biopsia diagnóstica y lo relaciona, entre otros datos, con el número de cilindros obtenidos durante la biopsia. En nuestra casuística 5 pacientes fueron biopsiadas mediante el procedimiento de aspiración por vacío con la extracción de 12 cilindros para estudio histológico, lo que supone un traumatismo significativo en la mama que puede predisponer al transporte de componente epitelial que inducirá a una interpretación errónea de la estadificación real del proceso. Otras teorías abogan por la contaminación del GC por descamación cutánea o la presencia accidental de anejos (cejas, pestañas, pelos) durante su manipulación quirúrgica o su preparación histológica. En estas circunstancias, si tras una valoración cuidadosa de la pieza quirúrgica se descarta la existencia de un componente infiltrante en la lesión mamaria, el comité de mama deberá valorar si mantiene la estadificación final como estadio 0, es decir, etiquetar el proceso como CDIS a pesar de la microafectación ganglionar. Finalmente, una tercera hipótesis se relacionaría con falsos positivos de la técnica OSNA por un punto de corte demasiado bajo. Actualmente este punto de corte, basado en estudios previos, es arbitrario y se cifra en 250 copias de mRNA de CK19, pero una elevación del mismo disminuiría significativamente el diagnóstico de micrometástasis. En nuestra experiencia 3 pacientes presentaron menos de 500 copias de mRNA.
En conclusión, la presencia de afectación micrometastásica del GC en mujeres con CDIS hace necesario una revisión exhaustiva de la pieza quirúrgica por parte del patólogo para descartar la presencia de microinfiltración en la lesión mamaria. Las decisiones quirúrgicas y la planificación de la terapia sistémica deben ser valoradas por el comité de mama para evitar tratamientos desproporcionados, especialmente la LA y el tratamiento quimioterápico.
