Los aneurismas en los vasos ilíacos son relativamente infrecuentes, suponiendo un 0,4-7%1 de los aneurismas abdominales. La clínica dada por esta entidad, está en relación con la sintomatología vascular, como es el dolor o las alteraciones hemodinámicas. La clínica de estreñimiento y obstrucción intestinal secundaria a la compresión extrínseca del colon o recto por una masa vascular es tremendamente infrecuente.
Presentamos el caso de un paciente de 71 años diagnosticado hace 2 años de aneurisma de aorta abdominal y aneurisma de arteria hipogástrica izquierda trombosado, realizando bypass aorto-aórtico y ligadura y exclusión del segundo. Un año más tarde, tras dolor en fosa ilíaca izquierda se descubre endofuga del aneurisma hipogástrico realizando cierre y embolización del saco mediante radiología intervencionista (coils y pegamento biológico), procedimiento que fue necesario repetir 8 meses después por el mismo motivo. Tres meses después, consulta en el servicio de urgencia, esta vez por clínica de estreñimiento, sin dificultad para eliminar gases por el ano y oliguria de 3 semanas de evolución, sin otra sintomatología. Al tacto rectal se palpa masa pélvica que comprime ampolla rectal en su cara anterior e izquierda, no pulsátil, sugiriendo compresión extrínseca, sin productos patológicos. En la radiografía de abdomen se aprecia leve dilatación de escasas asas de intestino delgado y colon hasta descendente. Se realiza ecografía y angio-TC describiéndose masa pélvica compatible con gran aneurisma trombosado de la arteria hipogástrica izquierda relleno de coils, que comprime recto y vejiga e hidronefrosis izquierda leve (fig. 1). Se interviene de forma programada, a través de incisión abdominal, retrayendo el peritoneo hasta alcanzar el retroperitoneo. Se realizó aneurismotomía con extracción y limpieza del contenido, así como sutura de un punto sangrante en el saco aneurismático (fig. 2). En el primer día postoperatorio, el paciente es reintervenido por sangrado en músculo psoas, realizando hemostasia. También se diagnostica tromboembolismo pulmonar que obliga a la colocación de un filtro temporal en la vena cava y anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular. Posteriormente evoluciona favorablemente, siendo dado de alta.
Los aneurismas del sistema ilíaco suelen presentarse más frecuentemente en la ilíaca común y normalmente como múltiples aneurismas1. Los aneurismas aislados de arteria ilíaca interna son una rara entidad (2-7% de los aneurismas abdominales1–3), muchos de ellos debidos a la arterioesclerosis, aunque se ha sugerido que la sustitución de un aneurisma aórtico con un injerto predispone a formar aneurismas de arteria hipogástrica3. Son más frecuentes en varones de elevada edad.
Pueden dar clínica urinaria como consecuencia de la compresión extrínseca sobre la vejiga o los uréteres, o bien por la fibrosis perianeurismática4.
La clínica intestinal derivada de esta enfermedad es infrecuente, y puede ser debido a adherencias o estenosis intestinales tras la cirugía del aneurisma; a isquemia intestinal por el mismo motivo; o a obstrucción intestinal por compresión extrínseca5. Este último mecanismo es extremadamente raro habiendo encontrado tan solo 4 casos2,3,6–10 reportados en la bibliografía consultada.
Deberá sospecharse en pacientes con estreñimiento que a la exploración presentan masa pulsátil al tacto rectal, si bien, este signo solo se encuentra en el 55% de los aneurismas de arteria ilíaca interna1. En nuestro caso no fue evidenciado, pues el aneurisma ya estaba trombosado y tratado endovascularmente.
Se recomienda el tratamiento endovascular o la cirugía (resección, ligadura de ramas arteriales y reconstrucción vascular), pues su curso natural es la expansión progresiva y la rotura2. De hecho, cuando esta última se produce, existe una elevada mortalidad, pues suelen estar localizados en las profundidades de la pelvis, siendo difícil la resolución durante el sangrado. En nuestro caso, ya con clínica de obstrucción intestinal por efecto masa, repetir el tratamiento endovascular no tenía sentido, por lo que se optó por la cirugía.
Esta enfermedad debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal y han de ser considerados emergencias abdominales, realizando cirugía electiva en aquellos que tengan 3,5cm de diámetro3.
