La osteomielitis clavicular representa menos del 3% del total de los casos de osteomielitis. Todos los pacientes presentan, típicamente, dolor localizado o dolor agudo asociado a edema de la zona y a hemocultivos positivos, o una forma más crónica e indolente de la enfermedad, dependiendo del microorganismo implicado. Fiebre (60%), edema localizado o masa (30%) y abscesos de partes blandas (30%) son los síntomas más frecuentemente presentes. El S. aureus es el microorganismo más comúnmente implicado. Sin embargo, pueden estar implicados otro tipo de microorganismos, como bacterias gramnegativas o M. tuberculosis1.
Varón de 54 años de edad con antecedentes personales de obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hepatocarcinoma, no candidato a trasplante hepático y en tratamiento con quimioembolizaciones. Un año antes presentó una masa cervicotorácica dolorosa asociada a celulitis. Se le realizó una ecografía cervical en la que se observó una masa de partes blandas a nivel supraesternal de características inflamatorias, con gas en su interior, que se introducía en el mediastino y que parecía tener su origen en la articulación acromioclavicular. En ese momento fue intervenido por el Servicio de Cirugía Torácica, realizándose drenaje de abscesos cervical, infraclavicular derecho y mediastínico anterior y cierre por segunda intención. En el cultivo de las muestras obtenidas durante la cirugía, se produjo el crecimiento de una E. coli BLEA-. El paciente fue dado de alta y continuó en seguimiento por parte del equipo de Cirugía Torácica. Un año más tarde, el paciente reaparece en consulta con un nuevo cuadro de enrojecimiento de la región cervicotorácica y la presencia de una fístula esternoclavicular derecha con salida de líquido purulento (fig. 1). El cultivo fue positivo para una E. coli con las mismas características que el cultivado en la intervención quirúrgica anterior. En este momento, se solicitó una nueva TAC cervicotorácica en la que se observó una úlcera cutánea de aproximadamente 7cm, asociada a un trayecto fistuloso que llegaba a la articulación esternoclavicular derecha, irregularidad de las superficies articulares de la articulación esternoclavicular derecha y esclerosis subcondral tanto en el extremo proximal de la primera costilla como en el manubrio esternal. Existía persistencia de masa de partes blandas que rodeaba la articulación acromioclavicular. Ante estos hallazgos, se decidió una nueva cirugía, en conjunto, entre los equipos de Cirugía Plástica y Cirugía Torácica. En este segundo tiempo quirúrgico se procedió a la extirpación de todas las partes blandas y óseas implicadas, entre las que se encontraban la articulación esternoclavicular derecha, el manubrio esternal, la primera articulación esternocostal derecha y el tercio medial de primera costilla. La cobertura del defecto creado se llevó a cabo mediante un colgajo músculo-cutáneo de pectoral mayor izquierdo, tipo «propeller», basado en la rama perforante del segundo espacio intercostal de la arteria mamaria interna (fig. 2A). Tras 2 años de seguimiento, el paciente presenta una cobertura estable y no han reaparecido los síntomas (fig. 2B).
A) Imagen intraoperatoria del colgajo diseñado, donde podemos observar la arteria perforante de la arteria mamaria interna y la elipse muscular incluida en el diseño. B) Imagen clínica tomada 2 años tras la cirugía, donde se observa una cobertura estable y la curación de la enfermedad.
La osteomielitis clavicular es una entidad poco frecuente en la edad adulta, que se asocia a la existencia de una serie de factores predisponentes como son la artritis reumatoide, la diabetes, las terapias inmunosupresoras, la drogadicción por vía intravenosa, el trauma articular previo, la cirugía de cabeza y cuello y la cateterización de la vena subclavia2.
El agente etiológico más comúnmente aislado es el S. aureus. Las artritis sépticas por gérmenes gramnegativos, como la que presentó el paciente del presente artículo, son menos frecuentes y suelen aparecer en pacientes con enfermedades crónicas que debiliten su sistema inmunitario como la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y el cáncer2.
Las pruebas de imagen son fundamentales para establecer si existe o no afectación ósea y articular, siendo de elección la realización de una TAC cervicotorácica3, aunque para llegar a un diagnóstico definitivo es necesario el crecimiento del microorganismo implicado en el cultivo de los fragmentos óseos, del líquido articular o de la sangre4.
El pilar básico en el tratamiento de los pacientes con osteomielitis es el desbridamiento. Este procedimiento depende enormemente del cirujano y, cuando se realiza correctamente, eliminando todas las partes blandas y el hueso desvitalizados de la herida, se consigue eliminar gran parte del inóculo bacteriano y del tejido no viable que permite albergar el mismo.
El siguiente paso en el tratamiento es conseguir una adecuada y estable cobertura del defecto creado, incorporando un tejido ricamente vascularizado que permita el saneamiento de la zona y, además, una mejor llegada de los antibióticos y las defensas, transformando una zona anaeróbica en aeróbica. La utilización de colgajos musculares o colgajos de perforantes que incluyan una paleta muscular, como la del presente caso, ha demostrado una superioridad clara frente a colgajos cutáneos o injertos de piel en la curación de la osteomielitis crónica5,6.
El tercer paso en el tratamiento de la osteomielitis crónica consiste en la utilización prolongada de antibióticos intravenosos. Numerosos expertos recomiendan una duración total de entre 4 y 6 semanas de tratamiento intravenoso7,8. Hoy en día, se recomienda comenzar de forma empírica con una cefalosporina de tercera generación para posteriormente ajustar el tratamiento en función del antibiograma1.
